Mojca Grebenc, Leon Meglič
Družinski zdravniki in pediatri na primarni ravni so že opozorili, da se osnovno zdravstvo v Slovenji seseda pod bremenom pomanjkanja zdravnikov in vse večjimi nerazumnimi administrativnimi obremenitvami timov. Z enakimi težavami se srečujemo tudi ginekologi primarne ravni.
Zakaj je ginekologija na primarni ravni sploh smiselna in potrebna?
Ker smo uspešni in vemo, da je za zdravje vseh generacij treba varovati zdravje, z usmerjenostjo v preventivo, že pred spočetjem. Le zdravi starši imajo lahko zdrave otroke. Zdravje naših prihodnjih generacij je odvisno od tega, kako čvrsta je veriga, ki jo sestavljamo ginekološke, pediatrične, šolske ambulante in ambulante družinske medicine. In vsaka veriga je le toliko trdna, kolikor trden je njen najšibkejši člen.
Dostopnost specialista ginekologije in porodništva na primarni ravni, poleg krepitve in varovanja spolnega in reproduktivnega zdravja prebivalstva, z zgodnjo obravnavo zdravstvenih težav zagotavlja tudi nižje stroške zdravljenja in zmanjšuje potrebe po napotitvah na sekundarno raven.
Kako uspešni smo?
Smo med najuspešnejšimi državami v preprečevanju raka materničnega vratu
ZORA je preventivni državni presejalni program za odkrivanje predrakavih in zgodnjih rakavih sprememb na materničnem vratu, katerega izvajalci na prvi stopnji smo ginekologi na primarni ravni. To pomeni, da v sklopu programa ZORA s pregledovanjem zdravih žensk pravočasno odkrijemo tiste, ki imajo predstopnjo ali začetno stopnjo raka materničnega vratu (RMV), ko je možno z enostavnimi terapevtskimi posegi raka preprečiti ali povsem pozdraviti. Ženske med 20. in 64. letom starosti so s strani ginekoloških timov primarne ravni aktivno vabljene na preglede vsaka 3 leta. Tudi po 64. letu so preventivni brisi vsaka 3 leta, vendar se mora ženska na pregled naročiti sama. Slovenija je zato vsekakor zgodba o uspehu, saj se je obolevnost za RMV med slovenskimi ženskami od 2003, ko je bil uveden program ZORA, prepolovila, poleg tega pa ima Slovenija med državami EU eno najnižjih stopenj obolevnosti za RMV. Letno v Sloveniji za RMV zboli okoli 120 žensk (leta 2017 le 82) in umre 40–50 žensk, dodatno pa v programu ZORA odkrijemo še okoli 2000 zmerno hudih do hudih predrakavih sprememb (PIL-VS/CIN 2 in CIN 3). V povprečni slovenski ginekološki ambulanti letno namreč odvzamemo bris materničnega vratu pri približno 1200–1400 ženskah. Približno 20 % odvzetih brisov je kurativnih oz. okoli 5 % presejalnih brisov je patoloških in zahtevajo pogostejšo oz. dodatno obravnavo, zaradi stiske, ki jo povzročajo pri ženskah, pa tudi izčrpno pojasnilno dolžnost. Le dovolj informirane ženske se bodo tudi odzivale na naša aktivna vabljenja.
Pri tem gre za raka, ki je bil še pred nekaj desetletji drugi najpogostejši rak pri ženskah.
Leta 1962 je bila starostno standardizirana incidenčna stopnja tega raka v Slovenji 27,5 na 100.000 prebivalcev, podobna kot je v Afriki še danes. Danes je starostno standardizirana incidenčna stopnja v Evropi 11,4 na 100.000 prebivalcev, najnižja starostno standardizirana incidenčna stopnja v Sloveniji je doslej zabeležena leta 2017, in sicer 4,8/100.000, kar nas uvršča med države z najmanjšo incidenco raka materničnega vratu.
Načrtujemo in varno vodimo nosečnost
V Sloveniji imamo letno okoli 20.000 porodov. Vsaki nosečnici v okviru osnovnega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) v nosečnosti pripada 10 preventivnih sistematičnih pregledov, katerih namen je aktiven nadzor nosečnic in ploda, poleg tega pa smo ginekologi primarne ravni nosečnicam vedno na voljo tudi ob težavah. Povprečna ginekološka ambulanta sicer letno vodi okoli 150–200 nosečnic, kar znese 1500–2000 preventivnih pregledov v času nosečnosti. Rezultat našega dobrega dela in sodelovanja z ostalimi nivoji zdravstvenega sistema sta nizka stopnja perinatalne in maternalne umrljivosti, tako da je Slovenija ena najvarnejših držav na svetu za rojevanje, stopnja umrljivosti novorojenčkov pa se še niža.
Perinatalna umrljivost otrok, težjih od 1000 gramov, je v Sloveniji nižja od evropskega povprečja in primerljiva z najuspešnejšimi državami na tem področju. Leta 2018 je znašala perinatalna umrljivost otrok, težjih od 1000 gramov, 2,3 na 1000 rojstev, medtem ko je bila umrljivost dojenčkov ne glede na porodno težo 1,7 na 1000 živorojenih. Stopnja maternalne umrljivosti v obdobju 2015–2017 znaša 5,0 na 100.000 živorojenih otrok, kar je primerljivo s skandinavskim povprečjem, med vzroki pa v zadnjem desetletju prevladujejo indirektne maternalne smrti.
Ti rezultati so dobri kljub dejstvu, da se povprečna starost nosečnic viša, da je vse več zanositev po postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo, da rojevajo nosečnice s pridruženimi kroničnimi boleznimi, da socialnoekonomsko stanje številnih mladih družin ni rožnato.
Tudi najodličnejši pediatri ne morejo nadomestiti zamujenega v načrtovanju nosečnosti ter diagnostiki in zdravljenju v nosečnosti.
Smo med državami EU z nizkimi stopnjami dovoljene splavnosti in z enim od najnižjih deležev najstniških nosečnosti
V Sloveniji je pravica do svobodnega odločanja o rojstvu otrok že desetletja uzakonjena, zakonsko urejeni pa so tako področje kontracepcije, umetne prekinitve nosečnosti kot obravnava neplodnosti. Predvsem z dostopnostjo do ginekologa smo dosegli, da ima Slovenija med državami EU eno izmed najnižjih stopenj dovoljene splavnosti, ki še upada (l. 2018 8,07/1000 žensk, starih 15–49 let, l. 1997 18,8/1000 žensk), in enega izmed najnižjih deležev najstniških porodnic v EU (l. 2018 3,8 živorojenih/1000 mladostnic, l. 1997 9,0/1000), kar je predvsem posledica dostopnosti in široke izbire kontracepcije (KC), ki jo v Sloveniji z izjemo kondoma in nujne KC v celoti krije OZZ, ter strokovnega svetovanja ginekologov.
Možnost izbire osebnega ginekologa in s tem uveljavljanje pravic do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti iz OZZ, kamor sodijo tudi preventivne dejavnosti vključno s KC, ima v Sloveniji vsaka ženska od 13. leta dalje. Vsako leto v rodno obdobje vstopajo nove generacije mladih žensk, med katerimi so tudi spolno aktivne, ki bi potrebovale pravočasno svetovanje o KC in spolno prenosljivih boleznih, v 20. letu starosti pa z vabljenjem na preventivne preglede z odvzemom brisa materničnega vratu začne tudi program ZORA.
A vse to ni samoumevno!
Mreža ginekologov primarne ravni ne zadošča potrebam prebivalstva. Delež opredeljenih žensk med starejšimi starostnimi skupinami se povečuje, zato se v obstoječih ambulantah ne sprošča dovolj mest za opredeljevanje mladostnic in nasploh žensk brez izbranega ginekologa.
Ker se mreža ginekologov praktično ne širi, je dostopnost ginekologov za ženske vse slabša. Ker so obstoječe ambulante polne, najtežje najdejo ginekologa mlade ženske, ki bi jim morali nameniti še posebno skrb. Delež opredeljenih mladostnic na ginekologa je tako le okoli 23 %.
Trenutno je v Sloveniji na primarni ravni 146,58 ginekoloških timov, od tega malo več kot polovica (56,4 %) v zdravstvenih domovih, četrtina (25,5 %) je koncesionarjev, preostali (18,1 %) pa delajo v 14 porodnišnicah.
Po podatkih z dne 1. 9. 2019 je povprečno število opredeljenih pacientk na tim 4605, po podatkih z dne 1. 5. 2019 pa 4870. Še sprejemljivo število, v skladu s sklepom RSK za ginekologijo in porodništvo z dne 4. 9. 2009, je 4000 žensk na tim.
Pri tem je treba poudariti, da podatki o številu opredeljenih zanihajo iz meseca v mesec tudi zaradi sprememb, ki nastanejo ob vsaki menjavi službe primarnega ginekologa, saj celotna populacija, opredeljena zanj, do novega podpisa opredelitev izgine iz evidence opredeljenih žensk. Med majem in septembrom sta dve ginekologinji zamenjali službo in tako iz prepolne glavarine pristali na začetni, po glavarini prazni (a le na papirju) ambulanti.
Že sedaj bi glede na število že opredeljenih žensk potrebovali vsaj 32 novih timov za doseganje ciljne glavarine.
Starostna struktura ginekologov primarne ravni je še posebej zaskrbljujoča, najbolj med koncesionarji. Bistveno boljša je starostna struktura ginekologov v porodnišnicah. Po izračunih bo v 2019 skoraj polovica (49 %) ginekologov, ki delajo v ZD, starih 55 let in več, med koncesionarji bo takšnih kar dve tretjini (66 %), med ginekologi, ki opravljajo reproduktivno zdravstveno varstvo žensk v bolnišnicah, pa le dobra tretjina (38 %).
Če je bilo v Sloveniji leta 2005 aktivnih 305 ginekologov, od tega 116 starejših od 50 let, jih je bilo leta 2017 361, a od tega 160 starejših od 50 let in kar 82 starejših od 60 let. Ginekologi se torej nismo okrepili na račun mlajših generacij, število se je povečalo predvsem na račun kasnejšega upokojevanja.
Med vsemi danes aktivnimi ginekologi primarne ravni, ki imajo opredeljene pacientke, jih bo 69 konec leta 2019 starih 62 let ali več in bodo v naslednjih petih letih dosegli pogoje za starostno upokojitev. Teh 69 ginekologov pokriva 43,2 ginekološkega tima (30 % celotnega programa), od tega 19,21 v zdravstvenih domovih (23 % vseh programov v ZD), 18,38 pri koncesionarjih (49 % vseh programov pri koncesionarjih) in 5,17 tima v bolnišnicah (20 % vseh primarnih programov v bolnišnicah).
Trenutno je v Sloveniji 85 specializantov ginekologije in porodništva, ki naj bi v idealnih pogojih kroženja zaključili specializacijo do konca leta 2024 (od tega 36 v letu 2023 ali 2024). Ker so med specializanti večinoma ženske, je treba upoštevati, da se bo mnogim specializacija za leto ali dva zavlekla na račun porodniškega dopusta.
V preteklih letih je bilo razpisanih premalo specializacij, da bi pokrile kadrovski primanjkljaj, ki bo nastopil z upokojevanjem, in zagotovile potrebno širjenje mreže ginekologov. Specializacije so dolgotrajne, poleg tega pa večina mladih specialistov ostaja v bolnišnicah, saj se zaradi vseh opisanih težav redko odločajo za delo na primarni ravni.
V pogajanjih za Aneks 2 k SD za leto 2019 problemi ginekologov pravzaprav niso bili slišani. Pediatri in družinski zdravniki so uspeli začasno doseči zgornjo mejo opredeljevanja novih pacientov pri 1895 glavarinskih količnikih (GK), za nadpovprečno obremenjene ambulante pa doseči možnost dodatnega plačila.
Zaradi tega preobremenjeni ginekološki timi ne morejo pridobiti dodatnih sredstev oz. niso nagrajeni za oskrbo prekomernega števila pacientk.
GK v ginekologiji niso neposredno primerljivi z GK v pediatriji in družinski medicini.
Trenutno še vedno veljavni glavarinski količniki iz leta 1994 razvrščajo glavarino glede na starost in nosečnost opredeljenih žensk. Lestvica razvršča ženske v štiri starostne kategorije z dodatnimi količniki za nosečnost, pri čemer le ženske v starostni skupini 20–39 let dosegajo vrednost 0,55 GK, ostale starostne skupine pa niti polovice te vrednosti. Nosečnice s priporočenimi 10 pregledi v času nosečnosti (v naslednjih 7 mesecih) in poporodnim pregledom začasno dvignejo GK na 2,2, kar je glede na čas obravnav v tem obdobju zelo podcenjeno.
Novi predlog Delovne skupine za strategijo razvoja primarne ginekologije predvideva predvsem povečanje GK za nosečnice in tudi za mladostnice ter ženske med 40. in 64. letom starosti, saj opravijo bistveno večje število obiskov, z zahtevnejšo obravnavo, kot nakazuje sedanja razvrstitev, katere izračun je bil narejen pred 25 leti.
Anomalija obstaja tudi pri plačevanju storitev različnim ginekološkim ambulantam, saj plačni sistem predvideva različne cene storitev za ambulante z različnim številom in sestavo pacientk, na kar pa večina ginekologov ne more vplivati, in pomeni diskriminacijo tako zaposlenih kot pacientk v primeru, da bi ginekologi zanje finančno manj ugodne pacientke odklanjali. Plačilo povsem enakega pregleda s strani ZZZS ni enako za vse ambulante, ampak je odvisno od števila opredeljenih in strukture opredeljenih. Zagotoviti bi bilo treba plačilo vseh storitev po enotni ceni vsem ginekologom.
Le del predpisanih oz. v smernicah priporočenih laboratorijskih preiskav je plačanih kot ločeno zaračunljiv material, torej za vsako pacientko posebej. Zato predstavljajo nosečnice veliko finančno breme ambulanti, kar je ob deklarirani posebni skrbi za zdravje nosečnic nesprejemljivo. V stroške je treba dodati določitev krvne skupine, teste na sifilis, obremenilni test z glukozo za nosečnice, stroške Materinske knjižice, stroške tumorskih markerjev in hormonov.
Materialni stroški ne dosegajo stroškov nabave in amortizacije opreme v ambulanti, predvsem ultrazvočnih aparatov.
Zagotoviti je treba tudi dodatna sredstva za informatizacijo v okviru zahtev ZZZS, NIJZ in preventivnih programov.
Ambulante, v katerih se na novo zaposli ginekolog zaradi upokojitve ali odhoda predhodnega ginekologa, delajo v kaotičnih razmerah. Sistem je urejen tako, da ženske, opredeljene pri predhodnem ginekologu, ostanejo brez izbranega ginekologa in šele z lastnoročnim podpisom izjave o izbiri novega ginekologa potrdijo novo izbiro. Hkrati z njimi se v to ambulanto seveda usmeri še množica žensk, ki so že prej neuspešno iskale ginekologa. Med njimi je precej nosečnic, ki z izbiro ginekologa ne morejo več odlašati, žensk z zdravstvenimi težavami, ki zahtevajo čimprejšnjo obravnavo, ipd. Razpoložljivi termini so v takšni ambulanti zelo hitro zapolnjeni, zato začne zmanjkovati prostih terminov za akutne težave in čakalne dobe postanejo neizmerno dolge. Nastane težko obvladljiva ambulanta in prej v dolgih letih vzpostavljen red in pregled nad vsemi izvidi se podre. Ob tem pa na papirju ostaja vtis, da je zdravnikov dovolj, saj glavarina vsaj nekaj mesecev ali leto do dve še ni dosežena.
Pri tem pa se celo plačilo ambulante zmanjša, saj prvi dve leti oz. do dosežene polne glavarine ZZZS plačuje le 80 % pogodbeno dogovorjene vrednosti programa.
Prenos glavarine z enega na drugega ginekologa bi moral potekati drugače, tako da bi omogočal kontinuiteto dela ambulante, s prenosom glavarine (seveda z možnostjo, da se pacientke odločijo tudi drugače) ter polnim plačilom. S širitvijo ginekološke mreže na primarni ravni pa bi se ustvaril dodatni prostor za vstopanje novih generacij žensk.
V obstoječih razmerah zdravstveni zavodi dobijo plačilo za program tudi v primeru, ko nimajo več izvajalca programa in ob pomanjkanju ginekologov najdejo edino rešitev v dodatni obremenitvi že prekomerno obremenjenih ginekologov tega zavoda.
Zaključek
Sistem trenutno še deluje. Zaradi mnogih (utrujenih in na etični pogon delujočih) ljudi, ki delajo v njem.
A vse to – prevelike glavarine, premalo časa za pacientke in preveč za administracijo, vse višja starost ginekologov, stagniranje oz. prepočasno širjenje mreže ginekologov – lahko zgodbo o uspehu spremeni v njeno nasprotje. Imamo dober sistem, a moramo skrbeti zanj. Treba je dopolniti mrežo ginekologov in razpisati dovolj specializacij, poskrbeti za drugačen prenos glavarine z enega na drugega ginekologa in zmanjšati nepotrebno administriranje. Prav tako je treba delo ginekologa na primarni ravni na novo ovrednotiti in ambulantno delo narediti bolj privlačno za mlade specialiste.
Želimo kontinuiteto in dograjevanje sistema, ne čudežnih in nepreizkušenih rešitev.
ZZS je v okviru Odbora za osnovno zdravstvo ustanovila Delovno skupino za pripravo strategije in akcijskega načrta na področju primarne ginekologije in Delovno skupino Združenja za ambulantno ginekologijo (ZAG) za pogajanja z ZZZS glede prenove modela plačevanja za področje ginekologije in porodništva na primarni ravni. Člani obeh skupin smo aktivni pri pripravi dokumentov in pogajalskih izhodišč.
Odgovornost za potrebne ukrepe je na strani Ministrstva za zdravje, NIJZ, ZZZS.
Kako dolgo bomo torej še zdržali???
Viri
- Program Zora. Dosegljivo na: https://zora.onko-i.si/ na dan: 4.10.2019
- Ivanuš U et al. Pregled rezultatov in dela v državnem programa ZORA v letu 2017 in načrti za prihodnost. Dosegljivo na: https://zora.onko-i.si/fileadmin/user_upload/dokumenti/izobrazevanja/8ZD/zbornik/8ZD_ZBORNIK_015-027.pdf na dan: 4.10.2019
- Register izvajalcev zdravstvene dejavnosti in delavcev v zdravstvu, NIJZ, podatki na dan 30.6.2019
- Seznam aktivnih ginekologov v dispanzerjih za ženske, ZZZS. Dosegljivo na: https://partner.zzzs.si/, na dan: 1.10.2019
- Medved R et al. Mreža javne ginekološke dejavnosti na primarni ravni v RS. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2015
Vir: Članek je bil objavljen v novemberski številki ISIS
