Zaradi določenih nejasnosti smo na Oddelku za pravne zadeve pripravili pojasnila na naslednji dilemi zdravnikov in zobozdravnikov (v nadaljevanju: zdravnik):
1. Ali lahko izvajalec zdravstvene dejavnosti na sekundarni oz. terciarni ravni spremeni stopnjo nujnosti na napotnici?
2. Kakšna »pooblastila« ima izvajalec zdravstvene dejavnosti na sekundarni oz. terciarni ravni v javni mreži na podlagi izdane napotnice?
1. Možnosti spreminjanja stopnje nujnosti na napotnici
Zakon o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/08, 55/17, 152/20 - ZZUOOP, 175/20 - ZIUOPDVE, 177/20, 15/21 – ZDUOP; v nadaljevanju: ZPacP), ki se uporablja za vse izvajalce zdravstvene dejavnosti v Republiki Sloveniji (tako tiste v javni mreži kot tiste izven nje), v 2. členu definira triažo napotne listine, kot pregled napotne listine na podlagi strokovnih smernic z vidika primerne in razumljive vsebine napotne listine, obstoja medicinske indikacije in ustrezne določitve stopnje nujnosti, ki jo opravi izvajalec zdravstvene dejavnosti.
14.b člen ZPacP glede možnosti triaže napotne listine določa:
Izvajalec zdravstvene dejavnosti lahko opravi triažo napotne listine, in sicer v treh dneh po njenem prejemu. Če se stopnja nujnosti, navedena na napotni listini, in stopnja nujnosti, ki se ugotovi ob triaži, razlikujeta, velja stopnja nujnosti, ki se ugotovi ob triaži, o čemer pooblaščena oseba za čakalni seznam obvesti izdajatelja napotne listine in pacienta. Če se ob triaži ugotovi, da ni medicinske indikacije, se napotna listina v treh dneh vrne njenemu izdajatelju in se o tem obvesti pacienta.
Iz 14.b člena ZPacP torej izhaja, da lahko izvajalec zdravstvene dejavnosti na sekundarni oz. terciarni ravni v treh dneh po prejemu napotnice izvede triažo ter spremeni stopnjo njene nujnosti, saj (ob)velja stopnja nujnosti, ki se ugotovi ob triaži. Če se spremeni stopnja nujnosti, mora pooblaščena oseba za čakalni seznam o tem obvestiti izdajatelja napotne listine in pacienta. Če se ob triaži ugotovi, da ni medicinske indikacije, se mora napotna listina v treh dneh vrniti njenemu izdajatelju, hkrati se mora o tem obvestiti pacienta.
ZPacP ureja tudi situacijo, ko izvajalec zdravstvene dejavnosti po opravljeni storitvi ugotovi, da je bila napotitev neutemeljena oz. je bila stopnja nujnosti na napotnici nepravilno določena. 15.c člen ZPacP v petem odstavku tako določa:
(5) Kadar se po opravljeni zdravstveni storitvi ugotovi, da je bila napotitev neutemeljena ali na napotni listini nepravilno določena stopnja nujnosti, se izdajatelju napotne listine zagotovi povratna informacija s presojo utemeljenosti napotne listine oziroma utemeljenosti prvotno določene stopnje nujnosti.
Poleg ZPacP je z vidika triaže napotne listine relevanten četrti odstavek 5. člena Pravilnika o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah (Uradni list RS, št. 3/18, 201/20; v nadaljevanju: Pravilnik), ki določa:
(4) Kadar je napotna listina tako pomanjkljivo oziroma nejasno izpolnjena, da pacienta ni mogoče uvrstiti na čakalni seznam oziroma izvesti triaže napotne listine, pooblaščena oseba za čakalni seznam pacienta ne uvrsti na čakalni seznam in o tem v petih dneh od prejema napotne listine obvesti pacienta in izdajatelja napotne listine. Kadar izvajalec presodi, da vrsta zdravstvene storitve na napotni listini ni ustrezno določena, je pa ustrezna vrsta zdravstvene storitve razvidna iz drugih sestavin napotne listine, pacienta uvrsti na čakalni seznam za ustrezno zdravstveno storitev.
Iz četrtega odstavka 5. člena Pravilnika torej izhaja, da v primeru pomanjkljive oz. nejasne napotnice, ki onemogoča uvrstitev pacienta na čakalni seznam oz. onemogoča triažo napotne listine, pooblaščena oseba za čakalni seznam pacienta ne uvrsti na čakalni seznam in o tem v petih dneh od prejema napotne listine obvesti pacienta in izdajatelja napotne listine. V kolikor pa izvajalec na sekundarni oz. terciarni ravni presodi, da vrsta zdravstvene storitve na napotni listini ni ustrezno določena, je pa ustrezna vrsta zdravstvene storitve razvidna iz drugih sestavin napotne listine, se pacienta uvrsti na čakalni seznam za ustrezno zdravstveno storitev.
2. »Pooblastila« izvajalcev zdravstvene dejavnosti na sekundarni oz. terciarni ravni v javni mreži na podlagi izdane napotnice
ZPacP v 2. členu napotno listino definira kot dokument, s katerim izbrani osebni ali napotni zdravnik prenaša svoja pooblastila na druge zdravstvene delavce na isti ali višji ravni zdravstvene dejavnosti v skladu s predpisi, ki urejajo zdravstveno zavarovanje. Predpisi, ki urejajo zdravstveno zavarovanje, so med drugim Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, s spremembami; v nadaljevanju: ZZVZZ) ter na njegovi podlagi sprejeta Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 79/94, s spremembami; v nadaljevanju: Pravila OZZ). Oddelek za pravne zadeve izpostavlja, da tako ZZVZZ kot Pravila OZZ zavezujejo zgolj izvajalce zdravstvene dejavnosti v javni mreži.
Pravila OZZ tako v zvezi z napotnico v prvem odstavku 176. člena določajo, da osebni zdravnik lahko zaradi konzultacije, diagnostičnih, terapevtskih ali rehabilitacijskih zdravstvenih storitev z napotnico prenaša pooblastila na napotnega zdravnika. Osebni zdravnik lahko izda napotnico, ko je opravil vse zdravstvene storitve, ki jih mora zagotoviti. V 176. členu Pravil OZZ je nadalje določeno, katera pooblastila so lahko prenesena na napotnega zdravnika:
(5) Na napotnici se označi vrsta pooblastila, ki se prenaša na napotnega zdravnika. Z napotnico se na napotnega zdravnika lahko prenese pooblastilo za:
1. pregled zavarovane osebe zaradi določenega zdravstvenega stanja zaradi podaje mnenja o zdravstvenem stanju zavarovane osebe in predloga o nadaljnji zdravstveni obravnavi zavarovane osebe, pri čemer ji napotni zdravnik zagotovi diagnostične zdravstvene storitve, ki so potrebne za podajo mnenja in predloga;
2. zdravljenje zavarovane osebe za določeno zdravstveno stanje, pri čemer ji napotni zdravnik zagotovi vse potrebne diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske zdravstvene storitve, kar vključuje tudi predpis medicinskih pripomočkov in receptov za uvedena zdravila in živila ter zdravila in živila, ki jih zavarovana oseba potrebuje v redni terapiji;
3. nadaljnjo napotitev zavarovane osebe na drugo zdravstveno storitev zaradi zdravstvenega stanja, zaradi katerega mu je izdana napotnica s pooblastilom iz 1. ali 2. točke tega odstavka.
(6) Napotni zdravnik na podlagi pooblastila iz 2. točke prejšnjega odstavka enkrat ali večkrat podaljša veljavnost napotnice osebnega zdravnika, če ugotovi, da bo zavarovana oseba na podlagi te napotnice potrebovala zdravstvene storitve tudi po preteku obdobja veljavnosti napotnice, ki ga je na napotnici označil osebni zdravnik.
(7) Napotni zdravnik, na katerega je osebni zdravnik prenesel tudi pooblastilo iz 3. točke petega odstavka tega člena, lahko zavarovano osebo nadalje napoti na drugo zdravstveno storitev le v obdobju veljavnosti napotnice osebnega zdravnika. V primeru iz prejšnjega stavka napotni zdravnik ne sme prenesti na drugega napotnega zdravnika pooblastila iz 3. točke petega odstavka tega člena.
Iz navedenih določb Pravil OZZ torej izhaja, da mora napotni zdravnik opraviti vse zdravstvene storitve, za katere je bil »pooblaščen« s strani izbranega osebnega zdravnika pacienta. Tako mora napotni zdravnik med drugim skladno s pooblastilom za zdravljenje določenega zdravstvenega stanja zavarovane osebe slednji zagotoviti vse potrebne diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske zdravstvene storitve (kar vključuje tudi predpis medicinskih pripomočkov in receptov za uvedena zdravila in živila ter zdravila in živila, ki jih zavarovana oseba potrebuje v redni terapiji). Napotni zdravnik po opravljeni zdravstveni storitvi, za katero je bil »pooblaščen«, posreduje zavarovani osebi in osebnemu zdravniku pisni izvid, ki vsebuje diagnostične in druge podatke o opravljeni zdravstveni storitvi, mnenje o zdravstvenem stanju in predlog o nadaljnji zdravstveni obravnavi zavarovane osebe. Napotni zdravnik posreduje tudi izvid v roku, ki je določen za izdajo strokovnega mnenja oziroma izvida po specialistični obravnavi z zakonom, ki ureja pacientove pravice. (četrti odstavek 178. člena Pravil OZZ). Glede roka za podajo pisnega izvida je relevanten 18. člen ZPacP, ki določa, da je ta praviloma takoj oz. najkasneje v sedmih dneh po opravljeni zdravstveni storitvi:
(1) Kadar je bil pacient napoten na specialistično zdravstveno storitev zaradi morebitne nadaljnje zdravstvene obravnave, pisno strokovno mnenje oziroma izvid (v nadaljnjem besedilu: izvid) po tej storitvi poleg diagnostičnih podatkov vsebuje tudi predlog o nadaljnji zdravstveni obravnavi.
(2) Pacient prejme izvid takoj oziroma najpozneje v sedmih dneh po opravljeni zdravstveni storitvi, razen če je strokovno utemeljeno, da je rok za izdajo izvida daljši oziroma krajši. V nujnih primerih, tudi v primerih suma na maligno obolenje oziroma tekom zdravljenja malignega obolenja, se izvid pacientu izda takoj.
Na koncu na Oddelku za pravne zadeve izpostavljamo še prvi odstavek 178. člena Pravil OZZ, ki določa pod katerimi pogoji lahko napotni zdravnik »vrne« napotnico osebnemu zdravniku:
Če niso predhodno opravljene vse zdravstvene storitve, ki jih mora zagotoviti osebni zdravnik, napotni zdravnik v treh dneh vrne napotnico osebnemu zdravniku in o tem obvesti zavarovano osebo.
Oddelek za pravne zadeve
