Dolgi covid (»long-covid«): nočna mora covid-19
Tudi, če ste preboleli akutni covid-19 brez posebnih težav, še vedno niste varni pred novim koronavirusom!
Po okužbi s SARS-CoV-2 lahko vztrajajo številni različni simptomi in znaki, kar imenujemo dolgi covid (angl. long-covid) ali postcovidni sindrom. Tovrstne težave ima več milijonov oseb s covid-19, od tistih, ki so preboleli zelo blago akutno bolezen do tistih z najtežjo obliko. Tako, kot akutni covid-19, lahko tudi dolgi-covid prizadene številne organe in organske sisteme, vključno z dihalnim, srčno-žilnim, nevrološko-psihičnim, želodčno-črevesnim in mišično-skeletnim. Med težavami so v ospredju utrujenost, dispneja (zasoplost), zmanjšana telesna zmogljivost, rahlo povišana telesna temperatura (okrog 37.5 °C), problemi s koncentracijo, težave pri iskanju besed, motnje spanja, mišične bolečine, glavobol itn.
Opredelitve dolgega covida so različne, najbolj enostavna in pragmatična je definicija ameriškega Nacionalnega inštituta za zdravje (National Institute of Health, NIH), ki so jo povzeli po Centru za preprečevanje in nadzor bolezni (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). Dolgi covid opredelijo kot posledice, ki vztrajajo še štiri tedne od začetka okužbe s SARS-CoV-2, oziroma od začetka bolezni covid-19 in jih ne moremo pripisati drugim diagnozam (boleznim).
Dolgi-covid se lahko razvije pri vsakem bolniku s covid-19, ne glede na resnost bolezni ali načine zdravljenja.
Diagnoza
Diagnostični kriteriji dolgega covida (še) niso standardizirani, zato tudi nimamo dobrih podatkov o pojavnosti in pomenu/vplivu te bolezni. Glede pojavnosti so trenutno najbolj oprijemljivi podatki britanskega Urada za nacionalno statistiko (UK Office for National Statistics, ONS), kjer ocenjujejo, da je po petih tednih po začetku okužbe pojavnost dolgega covida 22.1 %, po 12 tednih pa 9.9 %.
Do sedaj tudi še ni mednarodnega konsenza, ali naj z dolgim covidom označujemo težave, ki nastanejo zaradi organske patologije (spremembe na pljučih, srcu itn.) po prebolelem akutnem covid-19 ali samo osebe, ki imajo po okužbi neopredeljive simptome in znake, ki pa jim zelo prizadenejo kakovost življenja. Trenutno je dolgi covid »dežnik« pod katerim se verjetno skriva več različnih entitet bolezni.
Morda bodo nove različice virusa imele vpliv na pojavnost in resnost dolgega covida.
Dejavniki tveganja za dolgi covid
Dejavniki tveganja za dolgi covid so manj opredeljeni kot tisti za akutni covid-19. K vztrajajočim težavam dolgega covida so bolj nagnjene osebe, ki so prebolele težjo obliko bolezni (hospitalizacija; prisotnih več kot 5 simptomov bolezni v obdobju prvega tedna bolezni), vendar se pogosto pojavi tudi po blagi obliki bolezni, pogosteje pri ženskah kot pri moških, najpogosteje v starostnem obdobju med 35 in 49 let. Predhodno prisotne bolezni, kot so sladkorna bolezen in srčno-žilne bolezni ne spadajo med dejavnike tveganja, mednje pa sodi npr. astma. Imunska pomanjkljivost ima morda zaščitno vlogo pred razvojem dolgega covida (deloma imunogena patogeneza?), vendar so si podatki še nasprotujoči.
Težave, povezane z dolgim covidom
Težave dolgega covida osebi pogosto v veliki meri uničijo kakovost življenja. Lahko so stalno prisotne, nihajoče ali se po navideznem izboljšanju povrnejo nenapovedano, kar bolnika vrže iz tira, ga zelo vznemiri in lahko povzroči psihične težave v smeri anksioznosti, depresije, izolacije itn.
Novi koronavirus vstopa preko ACE-2 receptorjev v različne organe in tkiva in lahko povzroči njihove kompleksne okvare s posledičnimi simptomi in znaki, ki jih opredelimo kot akutna bolezen (covid-19), lahko pa se razvije tudi postcovidni sindrom (dolgi covid). Vzročno gre za kombinacijo neposredne okužbe (direktno delovanje virusa v celicah organov in tkiv), avtoimunskih odzivov (zaradi kronične imunske aktivacije pride do kroničnega vnetja s posledičnim uničevanjem organov in tkiv z imunskimi/vnetnimi celicami in njihovimi glasniki) in disfunkcijo avtonomnega živčevja (simpatično in parasimpatično živčevje), ki posledično privede do t. i. sindroma posturalne ortostatske tahikardije, SPOT (razlago glej »srčno žilne nenormalnosti«). Pri nastanku dolgega covida je predvsem pomembno kronično vnetje, ki je povezano s stalnim nastajanjem provnetnih medceličnih glasnikov (citokinov), ki se sproščajo v krvni obtok in v medcelični prostor. Zelo pomembna je tudi okvara notranjega celičnega sloja žil (endotelijske celice), ki je povezana z okvaro organov (npr. s fibrozo pljuč), s sistemskim hipervnetnim stanjem in s povečanim nagnjenjem k strjevanju krvi (hiperkoagulabilno stanje) ter posledično povečano pojavnostjo krvnih strdkov (trombembolizmi in mikrotromboze). Pri bolnikih se vse to izraža z različnimi simptomi in znaki.
Utrujenost
Je poglobljena, vztrajajoča, izčrpljujoča, bolniku jemlje energijo, motivacijo, koncentracijo in ga včasih popolnoma izčrpa ter onesposobi za delo v službi in tudi za domače dnevne aktivnosti. Kronična utrujenost je glavna manifestacija in najpogostejši simptom dolgega covida, saj ima približno 60 % oseb po 12 tednih od začetka covid-19 še vedno tovrstne težave. Vzrok ni znan, ponuja se več mehanizmov: slabša drenaža možganske tekočine (likvorja); celično posredovani imunski odzivi s posledičnim sistemskim vnetjem, ki v sprednjem možganskem lobusu in v malih možganih (cerebelumu) upočasni presnovne procese; negativni psihološki in socialni dejavniki, povezani s pandemijo covid-19 in morda tudi neposrednavirusna okvara skeletnih mišic. Postcovidno utrujenost primerjajo z že znanim, a slabo opredeljenim »mialgičnim encefalomielitisom/sindromom kronične utrujenost« (ME/CFS). Obe entiteti bolezni imata veliko skupnega, med drugim tudi to, da jima ne poznamo vzroka.
Zasoplost (dispneja) in težave s pljuči
Glede na rezultate številnih raziskav je zasoplost prisotna pri 43.4 % osebah po 60 dneh od začetka bolezni. Večina ob tem nima organske okvare pljuč, kot so npr. fibrotične spremembe (brazgotinjenje pljuč) ali pa krvni strdki (trombembolije) v pljučnih žilah. Pogosto imajo bolniki z dolgim covidom tudi bolečino (občutek pritiska in teže) v prsnem košu in dolgotrajni kašelj.
Srčno-žilne nenormalnosti
Pri dolgem covidu gre včasih lahko poleg neopredeljene utrujenosti, zasoplosti in zmanjšane telesne zmoglivosti za podaljšano trajanje vnetja srčne mišice s povečanimi serumskimi vrednostimi troponina in ostalimi značilnostmi, ki opredeljujejo miokarditis. V eni od pomembnih raziskav je bila bolečina v prsnem košu v predelu srca, najverjetneje povezana z miokarditisom, po 60.3 dneh od začetka covid-19 prisotna kar pri 20.7 % oseb.
Zaradi kroničnega vnetja v možganskem deblu, ki ga povzroči novi koronavirus, pride do okvare avtonomnega živčevja in posledično do SPOT: ko oseba vstane v pokončen položaj, se srčna frekvenca pri odraslem poveča za 30 utripov na minuto in posledično lahko pride do občutka prazne glave, »megle v možganih«, omedlevice, utrujenosti, palpitacij (občutenje hitrega nerednega bitja srca), tresenja rok, zamegljenega vida itn.
Kognitivne in mentalne spremembe
Glede na vse dosedanje podatke raziskav kaže, da SARS-CoV-2 ni mikroorganizem, ki bi neposredno prizadel osrednje živčevje (ni obligatorni nevropatogen). Zaradi mogočih direktnih učinkov virusa na celice glije (posebne imunske celice v osrednjem živčevju), ki posredno preko citokinov okvarjajo živčne celice in z virusom posredovane povečane propustnosti krvno-možganske pregrade ter zaradi posrednih učinkov novega koronavirusa (imunsko posredovani mehanizmi, pomanjkanje kisika v možganih, krvni strdki v žilah in mikrocirkulaciji itn.) pride lahko doprizadetosti možaganovine (encefalopatija), kognitivnih motenj, nespečnosti, zapore žil, krčev, spremenjenega mentalnega stanja, psihiatričnih bolezni itn.
Okvare vonja in okusa
Glede na rezultate različnih raziskav je pri osebah, ki so prebolele covid-19, dolgotrajno vztrajanje tovrstnih težav med 11 % in 45.1 %. Nevroni (živčne celice) na svoji površini nimajo ACE-2 receptorjev, zato jih virus direktno ne poškoduje, ampak kvarno deluje posredno z okužbo okolnih celic, ki posredujejo vnetne odzive čutnim nevronom za okušanje. ACE-2 receptorji pa so na jeziku in v ustni sluznici (olfaktorni epitelij, »vohalna sluznica«), kjer lahko pride do motenj vonja in okusa. Ni dokazov, da bi virus potoval od olfaktornega epitelija do centra za vonj v možganih (olfaktorni bulbus). V vseh teh strukturah pa je pri osebah z dolgotrajnimi motnjami okusa prisotno kronično vnetje. Nekateri strokovnjaki raziskujejo izgubo vonja kot morebitni napovedni dejavnik za pojav nevrodegenerativnih sprememb v poznejšem obdobju življenja.
Okvare drugih organov
Pride lahko do zapletov na ledvicah z akutno ali trajnejšo okvaro delovanja ledvic, do vnetja trebušne slinavke (pankreatitis), do težav s prebavno potjo (driska, siljenje na bruhanje, bolečine v žrelu), okvare jeter (povečanje ravni jetrnih encimov v krvi), vranice (znižanje koncentracije pomembnih podenot belih krvnih telesc), krvnih žil (vnetje, krvni strdki v različnih žilah, vključno z mikroangiopatijo), do spremenjene sestave mikrobov v črevesju (mikrobiote), do vnetja žleze ščitnice s posledično spremenjenim delovanjem ščitnice itn.
Zdravljenje dolgega covida
Na voljo imamo priporočila številnih mednarodnih strokovnih zdravniških združenj, skupno vsem pa je, da so še vedno dokaj nedodelana in v nestrpnem pričakovanju novih podatkov iz raziskav, ki so specifično vezane na okužbo z novim koronavirusom. Zavedati se moramo, da ni specifičnega laboratorijskega testa ali slikovnih in drugih diagnostičnih preiskav, s katerimi bi dolgi-covid lahko razlikovali od drugih bolezni oziroma bi z njimi opredelili, kakšno je dejansko počutje bolnika.
Priporočila ameriške klinike Mayo glede obvladovanja dispneje (zasoplosti) vključujejo dihalne vaje, posebne raztezne vaje in položaje telesa, akupresuro, masažo in v določenih primerih tudi uporabo oralnih opioidov. Pri pljučni fibrozi in drugih strukturnih spremembah pljuč, ki jih je »zapustil« covid-19, pa pridejo v poštev specifični postopki zdravljenja.
Pri bolnikih z dolgim covidom moramo vedno (po)misliti tudi na miokarditis (vnetje srčne mišice) in ga ustrezno zdraviti s podporno terapijo, včasih pa tudi z imnomodulatornimi zdravili (učinkovine, ki spremenijo imunske odzive). Pozorni moramo biti na palpitacije, motnje srčnega ritma (pomembno mesto imajo zaviralci adrenergičnih beta receptorjev), na SPOT (uporaba učinkovin, ki vdržujejo tonus žilnih sten), nagnjenosti k povečanju strjevanja krvi itn.
Zdravljenje kronične utrujenosti je problematično. Nekateri predlagajo kognitivno-vedenjsko zdravljenje, stopnjevanje vadbene terapije (telesna aktivnost s terapevtskimi ciljanimi učinki), vendar učinkovitost tovrstnega zdravljenja pri dolgem covidu še ni jasna in jeseni pričakujemo prirejena specifična priporočila. Obravnava kognitivnih motenj zahteva celosten pristop, na prvem mestu pa je zagotovilo bolniku, da pri veliki večni te težave s časom izvenijo. Za zdravljenje je potreben celovit načrt rehabilitacije, ki vključuje tehnike za zmajševanje stresa, ponavljajoče specifične vaje, fizikalno in delovno terapijo, govorno in jezikovno terapijo, poklicno rehabilitacijo itn. Včasih pridejo v poštev tudi določena zdravila, ki se jih trenutno uporablja pri zdravljenju drugih bolezni.
Za motnje spanja in probleme mentalnega zdravja (depresija, anksioznost, obsesivno-kompulzivne motnje itn.) je pogosto potrebna obravnava pri kliničnem psihologu in/ali psihiatru. Rezultati raziskav kažejo, da zdravila proti depresiji zmanjšujejo težave dolgega-covida.
V teku so še številne raziskave, v katerih preučujejo različne načine zdravljenja dolgega-covida (hiperbarična komora, montelukast, deupirfenidon, posebne dihalne vaje, ki vključujejo tudi petje, vitamin C, donepezil, modafinil, memantin, nikotinamid ribosid, probiotiki, luteolin, leronlimab, melatonin, adaptogeni itn.). Pomembno je tudi spremljanje oseb z dolgim covidom, ki so bile nato cepljene proti covid-19, saj ima cepljenje morda ugoden učinek na zmanjševanje težav dolgega covida.
Za težave in dodatne bolezni pri bolnikih z dolgim covidom mora imeti zdravnik veliko mero sočutja, odprtosti, razumevanja in znanstvene strogosti. Prepogosto se dolgi covid pripiše samo »neopredeljenim psihičnim težavam« in zaključi s spremljanjem in ustrezno obravnavo tovrstnih bolnikov. Bolnik ni dolžan prepričevati zdravnika o svojih težavah, zdravnik je dolžan poslušati in ne soditi, ampak pomagati.
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med., specialist infektologije in interne medicine, predstojnik Katedre za infekcijske bolezni in epidemiologijo
