Doc. dr. Klemen Dovč je pediater endokrinolog, zaposlen na Kliničnem oddelku za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Pediatrična klinika, UKC Ljubljana.
Njegovo klinično delo in znanstvenoraziskovalna dejavnost sta osredotočena na obvladovanje sladkorne bolezni z najsodobnejšo tehnologijo, zlasti z uporabo umetne inteligence v sistemu zaprte zanke. Pod mentorstvom prof. Tadeja Battelina je doktoriral z disertacijo o delovanju zaprte zanke v času telesno dejavnosti.
AVTOR: prof. dr. Alojz Ihan
Članek je bil objavljen v reviji ISIS januar 2023, dostopna je na tej povezavi
V zadnjih dveh mesecih sem v Cobissovih poročilih o objavljenih medicinskih člankih najvišje kategorije (1A1) opazil kar pet vaših. Vse v eminentnih diabetoloških revijah (Diabetes care, IF 19,11; Diabetes technology & therapeutics, IF 7,33; Diabetes, obesity and metabolism, IF 6,57). Kako je prišlo do take zgostitve objav?
V resnici sem bil tudi sam prijetno presenečen. Predvsem zato, ker so nekateri članki plod večletnega dela celotnega oddelka oz. večjih mednarodnih raziskovalnih skupin in so nato objavljeni skoraj istočasno.
Seveda pa je poleg tudi nekaj sreče: da sem se pridružil tako uspešni raziskovalni skupini z močnimi mednarodnimi povezavami, da sem imel možnost sodelovati pri številnih kliničnih raziskavah, ki so potekale na našem oddelku, da sem lahko v sklopu podoktorskega usposabljanja nekaj časa preživel na Univerzi v Cambridgeu (Velika Britanija), kjer sem v relativno kratkem času sodeloval pri kar nekaj zelo odmevnih raziskavah. In navsezadnje, da je razvoj na področju sladkorne bolezni zelo prodoren in zaenkrat ne zmanjkuje možnosti nadaljnjega napredka.
Znano je, da imate na oddelku izjemno razvito raziskovalno delo. Kako poteka združevanje kliničnega in raziskovalnega dela, ki je pri vas več kot uspešno in za zgled mnogim domačim in tujim bolnišnicam?
Zagotovo je najbolj zaslužen za to predstojnik oddelka in vodja naše raziskovalne skupine prof. Tadej Battelino, ki na naš oddelek pripelje klinične raziskave najsodobnejših vidikov obravnave in zdravljenja, sodelujemo z najboljšimi centri na svetu (kot so Harvard, Yale, Stanford in drugi centri v ZDA, Tel Aviv (Izrael), Hannover (Nemčija) in drugi). Sorazmerno s prepoznavnostjo centra narašča tudi število raziskav, če hočemo slediti najsodobnejšim pristopom. Tako bi zelo potrebovali dodatne zdravnike, ki bi želeli klinično in raziskovalno sodelovati na našem oddelku. Ob tem pri številnih boleznih, ki jih obravnavamo, opažamo naraščanje pojavnosti. Pandemija covida-19 je seveda pomenila še dodatno obremenitev, tako zaradi vključenosti v obravnavo akutno bolnih otrok, otežene obravnave otrok s kroničnimi boleznimi kot tudi zaradi spremenjenih urnikov zaradi dodatnih delovišč ali bolezni. Vsi zgoraj našteti dejavniki sočasno pomenijo, da je združevanje kliničnega in raziskovalnega dela za oddelek in tudi posameznika občasno zelo naporno. Izredno sem hvaležen za vso podporo, ki jo imam v kolektivu in seveda tudi doma, brez česar ne bi šlo.
Ključen vir motivacije je seveda dejstvo, da praktično vse uspešne raziskave, pri katerih sodelujemo, vodijo v izboljšanje obravnave naših otrok. Pripomočki, ki so bili del raziskav, objavljenih v zadnjem letu, so recimo v tem času postali del vsakodnevne klinične rabe.
Rdeča nit člankov je kontrola otroškega diabetesa s kontinuiranim zaznavanjem ravni krvnega sladkorja in kontinuiranim odmerjanjem insulina s pomočjo »pametnih« aplikatorjev. Kaj so poglavitni izzivi sladkorne bolezni tipa 1, ki jih skuša reševati današnja »pametna« tehnologija?
Sodobno razumevanje sladkorne bolezni tipa 1 postavlja v ospredje skrb za uravnavanje ravni glukoze čim bližje normalnim vrednostim. Vemo namreč, da predvsem visoke vrednosti glukoze povzročajo okvaro lahko zelo zgodaj v razvoju sladkorne bolezni in že zelo zgodaj v otroštvu. Hkrati pa sodobni glukozni senzorji natančno ujamejo nihanja glukoze, ki so posledica predvsem vnosa hrane, telesne dejavnosti, manj pa številnih drugih dejavnikov, od katerih ne moremo vseh nadzorovati, nekaterih pa ni mogoče niti izmeriti. To vodi pri posamezniku do nihanja potrebe po insulinu za vzdrževanje ustrezne ravni glukoze, tudi ponoči. Posledično bi bilo treba praktično neprestano spremljati senzor, dodajati ali ustavljati dovajanje insulina glede na potrebe in trende. Ravno tu nam je v veliko pomoč »pametna« tehnologija, ki lahko velik del teh prilagajanj naredi samodejno, s čimer pomembno razbremeni uporabnika in tako pomaga dosegati cilje urejenosti sladkorne bolezni.
Kaj vrhunska tehnologija aplikacije prinaša otroku s sladkorno boleznijo z zdravstvenega vidika in seveda tudi z vidika kakovosti življenja njega in njegove družine?
Kot rečeno, skoraj vse do sedaj opravljene klinične raziskave so pokazale, da je raven glukoze bližje normalni, če uporabnik uporablja »pametno« tehnologijo (kot je zaprta zanka oz. sistem za avtomatizirano dovajanje insulina), v primerjavi s katerimkoli drugim načinom vodenja. In to uporabnik doseže z zmanjšanjem časa, ki ga nameni vodenju sladkorne bolezni, zmanjšanjem stresa, izboljšanjem kakovosti spanja in drugih vidikov kakovosti življenja. Mogoče je to najpomembnejše pri najmlajših otrocih, kjer je največ nepredvidljivih situacij in odločitev in je večina bremena sicer na njihovih starših. Tako v prihajajočem letu načrtujemo klinično raziskavo z uporabo zaprte zanke tudi pri predšolskih otrocih.
V pediatriji ni dovolj samo medicinsko poskrbeti za bolezen pacientov, pač pa jih je treba tudi dolgoročno spremljati skupaj z njihovimi družinami in načrtovati asistenco ob razvojnih spremembah, ko otrok postane šolar, mladostnik in nato odrasel človek. Kako ste organizirani na oddelku, da vse to učinkovito poteka?
V našem centru skladno z mednarodnimi smernicami poskušamo skrbeti za celostno izobraževanje vseh, ki bodo bolj vključeni v odločanje glede sladkorne bolezni. Sprva pri odkritju sladkorne bolezni poteka nekajdnevno izobraževanje otroka in staršev, dodatno izobraževanje se nato izvede pri uvajanju tehnoloških pripomočkov. Vsako leto smo organizirali tudi obnovitveno rehabilitacijo v zdravilišču Debeli rtič, katere prihodnost pa je po več desetletjih izvajanja (ima eno najdaljših tradicij v svetu) zaradi birokratskih težav pri financiranju žal pod velikim vprašajem.
Ob tem pa vsako leto organiziramo tudi izobraževanje za vzgojitelje in učitelje (občasno pridejo tudi trenerji), ki skrbijo za otroke s sladkorno boleznijo. Ravno pri nastanku smernic za obravnavo sladkorne bolezni v šolah je bila prva avtorica sodelavka prof. Nataša Bratina. Skupaj s prof. Battelinom sta praktično vse, kar vem o obravnavi sladkorne bolezni, naučila tudi mene. 😊
Za dodatno predajanje znanja smo izdali tudi številne publikacije, ki obravnavajo različne vidike vodenja sladkorne bolezni (v šoli, pri športu, prehrani, ob bolezni). Ustrezno znanje je v središču obravnave sladkorne bolezni od samega začetka.
Zboleti v otroštvu za boleznijo, ki bo nato trajala vse življenje, prinaša posebne probleme, ki najbrž presegajo zgolj endokrinološko stroko.
Zagotovo. Pristop je multidisciplinaren, od začetka so poleg zdravnika in zdravstvenega osebja vključeni še psiholog in dietetik. Dolgoročno so redno spremljani tudi pri oftalmologih (slikanje očesnega ozadja), opravi se presejanje za ledvične bolezni, oceni tveganja za srčno-žilna obolenja. Vse te podatke se nato v sklopu tranzicijske ambulante preda v obravnavo internistom diabetologom, kjer je kmalu v ospredju lahko tudi vodenje ob načrtovanju nosečnosti.
Osebno poznam precej ljudi s sladkorno boleznijo, ki so v življenju izjemno uspešni, in del njihove uspešnosti bi pripisal prav rednosti, ki jo pridobijo pri »šolanju za diabetes«. Mladostnik, ki se mora že zgodaj soočiti z izkušnjo, da sta red in urejenost življenjsko pomembni lastnosti in da ima lahko izmikanje in goljufanje katastrofalne posledice – to je dobra šola za življenje nasploh.
To je zelo zanimivo opažanje. Pravkar je pri nas končala študentsko delo punca, ki bo nadaljevala študij na medicini. Končala je zdravstveno šolo, opravila maturo, ob tem pa tekmovala na mednarodni ravni v atletiki. Na letnem srečanju staršev, otrok in mladostnikov s sladkorno boleznijo podeljujemo priznanje za 50, 60 let sladkorne bolezni in prejemniki so nadvse uspešni posamezniki, tako poklicno kot tudi zasebno. Tudi na mednarodnih konferencah srečujemo veliko vrhunskih strokovnjakov, ki imajo sladkorno bolezen. Marsikdo bo rekel, da je uspešen delno tudi zaradi sladkorne bolezni – ker je spremenila tok življenja, vnesla red, zdrav življenjski slog. Ker spodbujamo starše, da imajo enako (zdravo) prehrano in so redno telesno dejavni kot njihovi otroci s sladkorno boleznijo, se pogosto zgodi, da so bolj zdravi zaradi sladkorne bolezni v družini. Ampak žal je to le ena plat medalje. Moramo namreč vedeti, da sladkorna bolezen prinaša pomembno, vsakodnevno in predvsem neprekinjeno obremenitev za vso družino. Veliko družin se zaradi tega znajde tudi v stiski. Nekatere od dejavnikov, ki bodo vplivali na to, kako se bo posameznik odzval, lahko poskušamo spreminjati oz. izpostavljene posameznike prepoznati in zgodaj poskušati pomagati.
Pri študentih s sladkorno boleznijo sem že v nekaj primerih videl, kako brez predsodkov in celo nekoliko ponosno kolegom pokažejo, kako deluje njihova insulinska črpalka, kar se mi zdi lep napredek – psihološki, edukacijski in emancipacijski.
Tu v zadnjem obdobju opažamo res pozitiven trend, sladkorna bolezen je manjši tabu, kot je bila v preteklosti. Pomemben vidik je seveda znanje, kar sem omenil že prej, izpostavil bi še tekmovanje iz znanja o sladkorni bolezni. Izredno smo hvaležni vsem znanim osebnostim, ki so javno spregovorile o sladkorni bolezni (če omenim le nekatere: manekenka Lily Moss, igralka Halle Berry, številni svetovno znani športniki, kot so Alexander Zverev, Nacho, vsi kolesarji ekipe Novo Nordisk ...), lik s sladkorno boleznijo se je pojavil v Disneyevi risanki ... Vse to ugodno vpliva na naše otroke in kasneje mladostnike, da so pripravljeni bolj odprto govoriti o tem.
Eno je aplikacija, drugo pa je tisto, kar apliciramo – insulin. Zgodba insulina je od govejih in prašičjih pripravkov, ki so imeli precej alergijskih stranskih pojavov, z biotehnološkim razvojem prišla v dobo imunološko neoporečnih, biosintetskih pripravkov človeškega insulina. Ti so po letu 1982 postali rešitelji diabetikov tudi z vidika dolgoročne življenjske perspektive. Kaj so poti pri razvoju insulina v prihodnje?
V vseh 100 letih od odkritja insulina je področje vodenja sladkorne bolezni priča nenehnemu razvoju, tako samih insulinov kot tudi drugih pripomočkov, ki izboljšujejo kakovost življenja oseb s sladkorno boleznijo. Če je bil prvi večji uspeh dosežen, kot je bilo omenjeno, na področju varnosti in sprejemljivosti insulinov, se sedaj razvoj usmerja v hitrejše delovanje, kar je recimo ključno pri »pametnih« tehnologijah, ki prilagajajo odmerek insulina na nekaj minut. Ravno v prihodnjem letu upamo, da bomo sodelovali v klinični raziskavi preučevanja novejšega hitrejšega (angl. ultra rapid) insulinskega analoga. Cilj je, da bi tako omogočili popolnoma zaprto zanko, kjer bi sistem neprekinjeno in ves čas samodejno prilagajal insulin, brez da bi uporabnik moral vnašati obrok hrane ali napovedovati telesno dejavnost, kar je potrebno sedaj.
V odrasli populaciji delež ljudi s sladkorno boleznijo narašča s starostjo, od manj kot odstotka populacije pri mlajših naraste na več kot petino populacije starostnikov. Vzrok, ob starostnem upadanju delovanja žlez, naj bi bili predvsem sladkorčki modernega življenja – prehrana, zasedenost, zamaščenost. Zakaj pa naraščanje pojavnosti sladkorne bolezni pri otrocih?
Zelo dobro vprašanje, na katero znanost trenutno še nima odgovora. No, predvsem je treba seveda razlikovati med sladkorno boleznijo tipa 2 (kjer ima življenjski slog pomembno vlogo) in sladkorno boleznijo tipa 1. Pri slednji gre za z avtoimunskim vnetjem pogojen propad celic beta trebušne slinavke, kaj sproži zagon avtoimunskega procesa, pa ni v celoti pojasnjeno. Zagotovo to niso odločitve staršev ali otrok glede prehrane ali življenjskega sloga. Preučuje se številne vidike, od prehrane, dojenja, higienske teorije, okužb, vpliva sonca, cepljenja (po neki študiji naj bi recimo cepivo proti rotavirusom delovalo zaščitno, kar so kasnejše študije v veliki meri ovrgle), zagotovo je del tudi genetsko pogojen. Verjamemo, da bomo v prihodnjih letih (desetletjih) prišli bližje razjasnitvi etiologije sladkorne bolezni, s čimer se bo odprlo upanje na dokončno ozdravitev.
