Novice in obvestila

9.–12. 11. 2022
Polona Gams 

Predstavniki Zdravniške zbornice in Ministrstva za zdravje so se udeležili delovnega obiska na Nizozemskem z namenom spoznavanja njihovega zdravstvenega sistema. Zanimalo jih je, kaj je ključ do delovnih pogojev, zaradi katerih se marsikateri tuji zdravnik preseli na Nizozemsko. Prav tako je bila osrednja tema pogovora organizacija zdravstvenega sistema in sistema zavarovalništva, v katerem je prostovoljno zavarovanih kar 99 % prebivalcev. Srečanje je organiziral nizozemski zdravnik slovenskih korenin, dr. Zoran Erjavec. V tem prispevku so opisana najpomembnejša opažanja in morebitne ideje za bodočo vpeljavo v slovenski zdravstveni sistem.

Spoznavanje nizozemskega zdravstvenega sistema

Obvezno zdravstveno zavarovanje na Nizozemskem pomeni obvezo vsakega prebivalca, da sklene zavarovalno pogodbo z eno od zdravstvenih zavarovalnic. Premijo določijo enkrat letno v začetku novembra za naslednje leto. Za 2023 znaša 1500 evrov na leto. Okrog 99 % ljudi je zavarovanih, 1 % prehodno ni zavarovan (npr. tujci, priseljenci). Osnovno zavarovanje je z zakonom obvezno in pokrije praktično vse normalne storitve. Štiri zasebne zavarovalnice obvladujejo 80 % trga, obstaja pa še več kot 10 majhnih zavarovalnic. Poleg osnovnega je še možnost dodatnega zasebnega zavarovanja, pravice iz obeh se ne prepletajo. Zavarovalnice privabljajo zavarovance s konkurenčnostjo glede premije in bonitet.

Zavarovanci vplačajo svojo osnovno zavarovalno premijo, še 1500 evrov pa doda država iz proračuna. Do 385 evrov participacije na leto pa plača vsak posameznik pri koriščenju storitev na sekundarni in terciarni ravni. Zavarovalnice sklenejo pogodbo z bolnišnicami in izvajalci osnovne ravni. Opredelijo načrt za naslednje leto in določijo proračune na osnovi obsega in cen storitev. Če izvajalci presežejo to mejo, jim zavarovalnica ne izplača, razen izjemoma s posebno pogodbo ali s povečanjem pogodbe za naslednje leto.

Svobodni zdravnik

Na Nizozemskem imajo 79 bolnišnic. Imeli so jih še več, vendar jih je nekaj bankrotiralo, nekaj pa se jih je združilo. Te so v zasebni lasti – skladi, institucije. Osem univerzitetnih/terciarnih je v državni lasti. Imajo skupno 65.000 zdravnikov in študentov medicine. Zdravniki so redno zaposleni ali delajo kot svobodni zdravniki. V univerzitetnih bolnišnicah so zaposleni, v ostalih so zaposleni ali v svobodnem poklicu, razmerje 50 : 50 %. Trenutno je od vseh skupaj 70 % zdravnikov redno zaposlenih, 30 % pa jih je v svobodnem poklicu. Redna zaposlitev je urejena tako kot pri nas. Redno zaposleni so vsi zdravniki v univerzitetnih bolnišnicah, popoldne pa lahko delajo v zasebnih klinikah po pogodbi. Lahko so redno zaposleni tudi pri drugem zasebnem zdravniku ali kot svobodni sodelujejo z njim. Svobodni zdravniki se združujejo v skupinske prakse, kjer sami organizirajo zdravniško službo. Svobodni zdravnik sicer teoretično lahko dela v več klinikah, ampak ker imajo veliko dela že pri enem izvajalcu, redko kdo dela v več kot eni bolnišnici. Biti svoboden pomeni, da so plačani glede na storilnost in so večinoma zainteresirani, da naredijo čim več ter so pri delu učinkoviti. Skupina svobodnih zdravnikov se vsako leto pogaja z vodstvom bolnišnice o plačilu, ki ga bodo prejeli za izvajanje svojih storitev. Načeloma dobijo od 14 do 16 % sredstev, ki jih prejmejo od zavarovalnic. Svobodni zdravniki se nato sami organizirajo, da zagotavljajo zdravniško službo v skladu s pogodbo. Sami si npr. naredijo razporede, določijo delavnik, določajo način pokrivanja dežurne službe.

Med svobodnimi zdravniki v skupini se denar razdeli enakomerno (vsi enako za isti poklic). Vsi pa delajo s polno paro – velja stroga delovna etika. V skupino dobrih svobodnih zdravnikov se ne pride zlahka, ker povabijo medse samo ustrezno kvalificirane in priporočene. Pričakuje se, da vsi vlagajo maksimalno truda. Če nekdo ne doseže podobnih rezultatov kot ostali, ga bo skupina izločila. Za izobraževanje specializantov so namenjena posebna državna sredstva. Veliko strokovnjakov je mentorjev specializantom, saj to predstavlja »čast« in ugled za poklic. Nekdo, ki želi biti mentor, mora izpolnjevati pogoje, prav tako pa mora biti v akreditirani ustanovi. Vsake pol leta ima razgovor s svojim specializantom.

Večina zdravnikov je zaposlenih za manj kot 100 %. Med mladimi prevladuje miselnost, da je bolje imeti manj denarja in nižjo plačo ter več prostega časa. Veliko jih dela celo samo 2–3 dni na teden. Povprečen svobodni zdravnik v bolnišnici dela okrog 55 ur na teden. Normalni delovnik je od 8.00 do17.00, potem pa so še dežurstva. Med dežurstvom se mu štejejo samo ure, ko dejansko dela. Torej če ostane brez dela ponoči, se mu te ure ne štejejo. Temu se reče pripravljenost in bi lahko bil doma, ampak mora biti v 15 minutah v bolnišnici, zato jih veliko ostane ves čas dežurstva v bolnišnici. Na Nizozemskem so zdravniki plačani nekoliko bolje (specialist samostojni zdravnik z dežurstvi prejme okrog 7000 evrov na mesec po plačilu davkov). Največjo prednost svobodnega poklica pa vidijo predvsem v poklicni avtonomiji.

Zdravniške organizacije in zagotavljanje kakovosti

Vse zdravniške organizacije (združenje družinskih zdravnikov, združenje zdravnikov specialistov in druge) so pri njih pod eno krovno zdravniško zbornico. Med njihove organizacije spada tudi društvo študentov, zveza specialistov, zveza upokojenih zdravnikov… Članarina v zbornici ni obvezna, je prostovoljna. Skoraj vsi zdravniki so vseeno včlanjeni, saj jim članarina omogoča veliko ugodnosti in je na koncu zanje ceneje – licenca, specialistični izpiti, akreditacije… Svoje videnje zdravniškega poklica so opisali v »Medisch Specialist 2025 Vision paper«.

Kakovost dela nadzoruje posebno telo zdravniške zbornice, ki je sestavljeno iz zdravnikov in pomožnega osebja. Ti zdravniki so delno zaposleni na zbornici, delno pa opravljajo zdravniški poklic. Vsakih 5 let mora zdravnik obnoviti licenco. Pogoj za to je obisk nadzora za kakovost, ki pregleda, ali delajo v skladu s smernicami. Če ugotovi odklone, jih morajo popraviti in jih ponovno obišče že v 2 namesto 5 letih. Negativna ocena na nadzoru je javna in predstavlja sramoto – na splošno se zdravniki trudijo, da delajo pravilno in se tem dodatnim nadzorom izognejo.

Na Nizozemskem smernice za delo določajo na podlagi na dokazih temelječe medicine. Če kakšna stvar še ni razrešena, vzpodbujajo zdravnike, da opravijo nove študije. Imajo že več kot 650 smernic, ki so javno objavljene na spletni strani www.Thuisarts.nl. Razvoj smernic je deloma financirala država. Pri potrjevanju smernic sodelujejo z organizacijami pacientov, ki so združene pod eno krovno organizacijo. Večino smernic odobri stanovska organizacija, ki jih v vednost pošlje tudi ministrstvu za zdravje. Samo nekaj na leto jih presoja tudi minister.

Družinska medicina

Družinski zdravniki so lahko zasebni zdravniki s svojo prakso, zaposleni ali pa svobodni. 80 % je svobodnih. Svobodni družinski zdravniki si sami organizirajo svojo službo in so bolj povezani s svojimi pacienti. Sami si izberejo način dela in dejansko delajo za svoje paciente – nimajo občutka, da delajo za tekočim trakom ali da jih delodajalec izkorišča. Dobijo plačano po glavarini in za posamezno storitev. Na dan opravijo 20–35 obravnav v živo, potem so še hišni obiski in elektronske obravnave, kar pripelje do približno 50 obravnav na dan. Prav tako se organizirajo v skupine, ki na nekem geografskem področju pokrivajo dežurno službo. Na podlagi pogodbe z zavarovalnico ta skupina zdravnikov dobi sredstva za dežurno službo in ja za to odgovorna. V družinski medicini obstajajo tudi pogodbeniki. To so npr. zdravniki, ki prevzamejo dežurno izmeno za okrog 75 evrov bruto na uro (ponoči za 110 evrov na uro). Dr. Sluis in njegova žena imata svoj podeželski zdravstveni center, kjer delata oba, poleg tega imata redno zaposlene še tri družinske zdravnike, sama pa sta svobodna. Imajo tudi lekarno, ki jim prinese kar nekaj dobička. Izobražujeta specializante, vsak je pri njih eno leto. Specializacija iz družinske medicine traja 3 leta.

Na Nizozemskem je okrog 13.500 splošnih zdravnikov. V ambulantah imajo pridružene sodelavce. Sestre imajo podeljene kompetence glede na posebna znanja. Kličejo jih »nurse practitioners«, ki pa imajo tudi svoje obveznosti in nosijo odgovornost za svoje delo. Npr. jemljejo PAP-brise, usposobljene so za oskrbo ran, obravnavajo navaden prehlad… Za pomoč in nadzor imajo družinskega zdravnika, ki se sam odloči, katero kompetenco jim bo prenesel. Imajo tudi cca 0,2 sodelavca za duševno zdravje (kliničnega psihologa), h kateremu napotijo bolnike z osnovnimi duševnimi boleznimi (izgorelost, blaga depresija, težave v odnosih…), medtem ko tiste s kompleksnejšimi duševnimi boleznimi napotijo k psihiatru. Samo 20 % družinskih zdravnikov je redno zaposlenih, 80 % je svobodnih. To pomeni, da od zavarovalnic dobijo denar za svoje storitve in sami razpolagajo z njim. Zagotavljati morajo storitve, kot so predpisane v minimalnih določilih (osnovna košarica storitev) in po strokovnih smernicah. Sami nato upravljajo s tem denarjem. Plačati morajo svoje prostore, osebje, material… Na primarni ravni se reši 80 % obravnav, na bolnišnični 20 %. Napotujejo lahko samo v sekundarne bolnišnice, ne pa v univerzitetne. Obstaja aplikacija, preko katere lahko družinski zdravniki opravijo razgovor s specialistom. Ta razgovor se tudi obračuna. Na Nizozemskem nimajo primarnih ginekologov in pediatrov, ampak vse primarne storitve opravi družinski zdravnik. Bolniški stalež ureja MDPŠ po 1 mesecu. Za bolniško do 1 meseca sploh ne potrebujejo potrdila od zdravnika, velja sistem zaupanja. Imajo samo 4–8 % absentizma zaradi bolezni. Družinski zdravnik je na splošno zelo cenjen in veliko mladih se odloča za ta poklic. Njihova krovna organizacija je »Dutch College of General Practitioners« (www.gpinfo.nl). Plača svobodnega družinskega zdravnika je cca 6000–8000 evrov na mesec po plačilu davkov. Dežurna služba je v to že všteta in je del delovne obveznosti. Na terenu nimajo urgentnih zdravnikov, samo reševalce. Urgentni zdravniki so v urgentnih centrih.

Predlogi za izboljšavo zdravstvenega sistema iz nizozemske izkušnje:

1. Uvedba simbolične participacije: zmanjšali bi število nepotrebnih pregledov z uvedbo simbolične participacije za storitve. Določen mora biti najvišji letni delež. Poleg tega morajo biti socialno ogrožene osebe upravičene do nadomestila.
2. Prenos nizozemskih strokovnih smernic v slovensko okolje, njihova vpeljava kot podlaga za ocenjevanje kakovosti.
3. Stalni razvoj in nadzor kakovosti dela.
4. Vpeljava delovnopravnega položaja zdravnika v svobodnem poklicu za reševanje dostopnosti na primarni ravni in dvig produktivnosti na sekundarni ravni.
   

Predlogi za izboljšanje družinske medicine iz nizozemske izkušnje:

1. Preoblikovanje instituta izbranega osebnega zdravnika v institut izbranega izvajalca (večja prožnost oblik zaposlovanja). Zdravniki bi se bolje počutili, če bi imeli možnost samoorganizacije in združevanja v skupine.
2. Reforma odobritve bolniških staležev – razbremenitev družinskih zdravnikov, obremenitev delodajalcev s sklepanjem pogodb z MDPŠ (bolniško bi odobrili drugi delavci – ne izdaja je osebni zdravnik).
3. Okrepitev zdravniških organizacij. Procesi sprejemanja nacionalnih strokovnih smernic SZD-ZZS (delna profesionalizacija aktivnih članov).
4. Uvedba strokovnih sodelavcev v družinsko medicino (»mental health specialist«, »nurse practitioner«).
5. E-posvet s specialisti preko aplikacije, ki je tudi podlaga za obračun, možnost prenosa slike.
   

Predlogi za izboljšave medijske podobe zdravnikov:

1. Sodelovanje z organizacijami pacientov (npr. pri pripravi smernic zdravljenja).
2. Promocija družinske medicine.
   
   

Delegacija: Marko Bitenc, Lea Bombač Tavčar, Polona Gams, Azra Herceg, Boštjan Kersnič, Rok Ravnikar

Program:

• Sestanek pri VGZ, eni največjih zavarovalnic. Sogovornik: Brian Colen, odgovoren med drugim za »nakup« specialističnega zdravstva. Dodatne teme pogovora: vloga zavarovalnic na Nizozemskem, režijska vloga zavarovalnic v zdravstvu.
• Spoznavanje z Domus Medica Utrecht pri Federatie Medische Specialisten (FMS).
• Selma Tromp, podpredsednica zdravniške zbornice (predsednica sveta za kakovost), Bart van Heesen, direktor FMS, tema: organizacija specialistov, vloga, naloge in odgovornosti Federacije (FMS) ter položaj specialistov na Nizozemskem. Njihova vloga in delo sedaj in v prihodnosti, položaj svobodnega poklica na Nizozemskem.
• Ir. Teus van Barneveld, direktor Inštituta za kakovost dela specialistov na Nizozemskem (KIMS): odgovornost in vloga v kakovosti dela, pomen smernic in vodilna vloga specialistov pri njihovi vsebini v zdravstvu. Sistem vizitacije specialistov.
• Predstavniki Zorginstituut Nederlanden (ZiNL) (Inštitut za javno zdravje): državni organ, odgovoren za določanje vsebine osnovnega paketa zavarovalnic, določanje pokritja stroškov v zdravstvu, določanje vsebine primarnega in sekundarnega zdravstva na Nizozemskem.
• Dr. Katrien Hendriks, direktorica Akademije nizozemskih specialistov: zgodovina prostega poklica predvsem v sekundarnem zdravstvu, njegova vloga in dolžnosti sedaj.
• Prof. Jako Burgers, hišni zdravnik, tema: organizacija primarnega zdravstva, vloga in odgovornosti primarnega zdravstva na Nizozemskem.
• Robert Sluis, hišni zdravnik in lastnik zasebne prakse, mentor specializantom, odgovoren za izobraževanje mladih hišnih zdravnikov, obisk njegove prakse. Tema pogovora: organizacija in financiranje primarnega zdravstva, pogled v praktično situacijo predvsem prostega poklica v primarnem zdravstvu.
• Dr. Paul van der Wijk, nekdanji direktor treh bolnišnic (Delfzicht, Martini (največja neuniverzitetna bolnišnica Nizozemske) in Assen). Tema: izkušnje bolnišnic s prostim poklicem, organizacija in financiranje bolnišnic (to je njegova specializacija), vloga bolnišnic v nizozemskem zdravstvenem sistemu.