AVTORJA: Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKCL, Medicinska fakulteta, UL, Japljeva 2, 1525 Ljubljana janez.tomazic@kclj.si
Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, UL, Korytkova 2, 1000 Ljubljana alojz.ihan@mf.uni-lj.si
Kje smo bili in kje smo sedaj?
Vstopamo v četrto leto covid-19. Uspehi so fantastični. Leta 2020 nismo imeli monoklonskih protiteles, cepiv, protivirusnih zdravil in populacijske imunosti, na voljo smo imeli le barierno zaščito z obraznimi maskami, distanco itd., izolacijo/karanteno, testiranje in zapiranje javnega življenja. Na tisoče ljudi je umrlo vsak dan, v Sloveniji v določenem obdobju dnevno za en avtobus oseb. Sedaj imamo na voljo ogromno orožij, populacijska imunost (po cepljenju ali prebolevanju) je marsikje 95 %, zato kljub novim valovom okužb bolnišnice niso v izrednih razmerah. Imamo učinkovita cepiva, ki so vstopnica za izstop iz pandemije, protivirusna zdravila, ki so učinkovita za vse dosedanje »različice, ki skrbijo« (angl. variants of concern, okr. VOC), možnost hitrega testiranja in veliko izkušenj.
Naša pričakovanja glede cepljenja
Ko smo začeli s cepljenjem koncem leta 2020, smo glede na registracijske raziskave posameznih cepiv, mislili, da ne bodo samo učinkovito preprečila hudih oblik covid-19 in smrti, ampak bomo preprečili tudi okužbe in prenašanje bolezni. Cepiva, izdelana iz osnovne (Wuhanske) različice, so z 90 % učinkovitostjo preprečevala okužbo s taisto različico in v tem obdobju je izgledalo, da bomo s cepljenjem morda v veliki meri nadzorovali širjenje epidemije covid-19. Potem so se razvile različice, proti katerim cepivo ni več dobro ščitilo pred okužbo, še vedno pa pred težjim zbolevanjem. Zaradi zamika med proizvodnjo cepiva in pojavom novih različic je resnično življenje pokazalo, da nas cepljenje ščiti pred blagim covid-19 le 3 mesece, medtem ko je pred hudo obliko bolezni zaščita dolgotrajnejša. Enako velja za vse virusne infekcije, ki prizadenejo dihalne sluznice in imajo kratko inkubacijsko dobo (npr. virus influence, parainfluence, rotavirus). Kratka inkubacijska doba ne zagotavlja dovolj časa, da bi se pridobljen imunski odziv aktiviral in preprečil, da bi ljudje zboleli in prenašali virus.
Dandanes torej vemo, da povzročitelja covid-19 ne moremo popolnoma nadzorovati in bomo morali živeti z njegovimi posledicami, lahko pa v pred resnim zbolevanjem v veliki meri zaščitimo najbolj ranljivo skupino prebivalstva.
Vpliv novih različic na učinkovitost cepljenja
Zaradi, do nekaj mere slabo učinkovitih cepiv, in zaradi ogromne količine virusa, ki kroži med prebivalci sveta, prihaja do spreminjanja in evolucije samega virusa SARS-CoV-2. Za nastajanje novih mutacij in novih VOC so »krive« predvsem osebe s hudimi imunskimi pomanjkljivostmi, v katerih se virus včasih razmnožuje zelo dolgo časa. Ves ta čas se »rojevajo« nove mutacije in nekatere od njih se izkažejo z veliko zmožnostjo širjenja okužbe. Za nove VOC, ki imajo predvsem lastnosti, da pobegnejo imunskemu nadzoru, je značilno tudi, da imajo krajšo inkubacijsko dobo. Obe značilnosti jih delata bolj nalezljive. Če želimo, da bi nas cepiva zaščitila tudi pred blagim potekom covid-19 in bi preprečevala kužnost, bi potrebovali velike serumske koncentracije nevtralizacijskih protiteles, ponavljajočo indukcijo protiteles, kar bi z današnjimi cepivi pomenilo, da se moramo cepiti večkrat letno. Seveda to ni realna strategija javnega zdravja. Smiselno se je osredotočiti na realne cilje, to pa je preprečevanje hospitalizacij in hudih oblik covid-19, kar je pomembno predvsem za ranljive osebe.
Realni cilji cepljenja
Pogosto smo slišali komentarje, češ, cepil sem se dvakrat in sem ponovno zbolel. Če bi se lahko vrnili v preteklost, bi že na začetku cepljenja informirali ljudi z bolj realnimi pričakovanji, kaj lahko in kaj ne moremo doseči s cepivi, ki so praviloma zaostajala za pojavom novih različic. Realistično je torej reči: »Cilj cepljenja je preprečevanje hudega covid-19«, to je preprečevanje hospitalizacij, sprejemov v enote intenzivnega zdravljenja in smrti. »Zero« covid ni realistična opcija. »Cepite se, še vedno pa lahko zbolite z blago boleznijo, vendar pa ne boste rabili kisika in bolnišnice itd.« Tudi če se cepimo, se lahko okužimo s SARS-CoV-2 in virus prenašamo na drugo osebo. S tem se moramo sprijazniti, s tem moramo živeti. Potrebne so še nadaljnje raziskave v smeri cepiv, ki bodo izboljšala sluznično imunost (morda so bodočnost cepiva, ki se jih bo dajalo direktno v nos, na nosno sluznico) in cepiva, ki bodo izboljšala celično imunost, kot imamo dober primer pri konjugiranih pnevmokoknih cepivih (sterilizacijska imunost, boljša kolektivna imunost). Res pa je tudi, da je preventiva boljša od kurative. Torej, bolje bi bilo preprečiti tudi blago obliko covid-19, ko ni potrebna hospitalizacija, saj imajo tudi ti bolniki pogosto številne in hude težave, ki jim zmanjšuje kvaliteto življenja, izločeni so iz delovnega in socialnega okolja in, da ne omenjamo še dolgega covida, ki številnim osebam obrne življenje na glavo.
Kako pogosto se bomo cepili
Napovedi se ne obnesejo, saj se pri covidu vedno zmotimo. Ponavljanje poživitvenih odmerkov za vse prebivalstvo najverjetneje/morda ni primerna opcija. V začetku septembra 2022 so pri ameriškem centru ta preventivo in nadzor bolezni (CDC) priporočili, da naj vsak, ki je starejši od 12 let, dobi bivalentni poživitveni odmerek cepiva. Postavljalo se je vprašanje ali poživitveni odmerki preprečujejo hospitalizacijo. Za tretji odmerek so za to čvrsti dokazi, nekoliko manj so prepričljivi za četrti odmerek. Vendar, če pogledamo raziskave bolj natančno, poživitveni odmerki ne koristijo vsem, temveč predvsem starejšim osebam (80 % umrlih oseb je starejših od 60 let), osebam, ki so v varstvenih ustanovah, osebam z imunskimi pomanjkljivostmi in osebam z dodatnimi boleznimi (ko-morbidnosti). Vedeti moramo, da trajanje zaščite pred hudo boleznijo temelji na številu odmerkov cepiv, ki jih je oseba dobila (do neke mere), vrste cepiva in od zdravstvenega stanja cepljenega.
Ali bo cepljenje priporočeno za vse prebivalstvo, kako pogosti naj bodo poživitveni odmerki, večkrat letno, enkrat letno, vsake dve leti itd., ali jih bo treba letno prilagajati novim VOC, jih dajati skupaj s cepivom proti gripi in morda celo skupaj s cepivom proti respiratornemu sincicijskemu virusu – RSV (cepivo je na poti za starejše od 60 let)?
Največ strokovnjakov se nagiba k enkrat letnemu jesenskemu cepljenju s cepivom, ki bo prilagojeno trenutno krožeči različici, podobno, kot je vsakoletni režim cepljenja proti gripi, ko spomladi določijo sestavo cepiva. Cepljenje skupaj s cepljenjem proti gripi bi tudi vse skupaj poenostavilo in bi zagotavljalo boljši odziv prebivalstva na cepljenje. Ni dovolj, da imamo cepivo, treba ga je tudi uporabiti. Lahko izkoristimo, kar smo se naučili pri gripi, res pa je, da covid-19 ni gripa. Bistvena razlika je, da je gripa izrazito sezonska infekcijska bolezen, ki se pojavlja v nekaj zimskih mesecih, covid-19 pa se pojavlja preko celega leta in je samo deloma sezonska bolezen (v zimskih mesecih je sicer vseeno večina okužb). Če bo nekdo na primer zbolel avgusta s covid-19, kar pri gripi ni mogoče na severni polobli, se postavlja vprašanje, ali naj se nato cepi proti covid-19 jeseni, ko ima še zelo dobro imunost proti novemu koronavirusu.
Vsakoletno cepljenje proti gripi mora osebo ščititi »samo« nekaj mesecev, pri covid-19 pa ni jasno, ali bo enkrat letno cepljenje starejše osebe zaščitilo preko celega leta. Veliko vprašanje je trajanje zaščite. Razlika je tudi, da SARS-CoV-2 »ustvarja« nove različice z drugačno (manjšo) hitrostjo kot virus influence in tudi nove različice se ne razširijo tako uniformno kot pri virusu influence. Vsakoletno cepivo proti gripi je kvadrivalentno (vsebuje štiri različne serotipe virusa influence). Postavlja se vprašanje, zakaj ne bi vključili v vsakoletno cepivo proti covid-19 vse najpomembnejše cirkulirajoče podrazličice omikrona. To je še en primer, zakaj covid-19 ni gripa; podrazličice omikrona so si relativno podobne in polivalento cepivo ne bi bistveno razširilo oz. povečalo imunski odziv za razliko od polivalentnega cepiva proti gripi. Poleg tega bi to zelo povečalo ceno cepiva. Na vse to je treba še odgovoriti, odgovoriti pa ne moremo brez ustreznih podatkov. Potrebujemo več raziskav s katerimi bomo dobili podatke za boljši nadzor in boljše spremljanje epidemije. Predvsem ne vemo, koliko ljudi se resnično okuži (samotestiranje in neprijavljanje okužb), ker nimamo sistemskega nadzora. Glede režima cepljenja s poživitvenimi odmerki se ne smemo odločiti prehitro, ker bi priporočila in smernice zavrle raziskave, ki so nujno potrebne za optimalne odločitve. Naknadna hitra spreminjanja priporočil pa bi vnesla zmedo v že tako nezaupljivo javnost. Najverjetneje bodo odločitve glede bodočega režima cepljenja sprejete pozno spomladi letos. Tehnologija cepiv mRNK omogoča izdelavo prilagojenega cepiva v dveh mesecih (za modifikacijo Novavaxa je potrebno 6 mesecev).
Najverjetneje bo SARS-CoV-2 krožil še leta in leta, če ne desetletja. Tudi če bi se vsi prebivalci sveta cepili in se virus ne bi spreminjal (mutiral), bi še vedno cirkuliral in povzročal pri številnih osebah blage bolezni, pri nekaterih pa hude. Treba se je osredotočiti na najbolj ranljive skupine prebivalstva. Vsem tem, še posebno osebam z zmernimi in hudimi imunskimi pomanjkljivostmi, trenutno zelo priporočamo poživitveni odmerek z bivalentnim cepivom, uporabo FFP2 zaščitne maske v zaprtih prostorih z veliko ljudi in akcijski plan, ki ga naj taka oseba aktivira, v kolikor zboli s covid-19 (predhodni pogovor z osebnim ali nadomestnim zdravnikom glede najustreznejšega protivirusnega zdravljenja, ki se mora začeti v obdobju 5-7 dni po začetku bolezni, odvisno od izbire zdravila).
Covid-19 ali »blaženost pozabljanja«
Verjetno bomo v prihodnosti sprejeli določen »davek covid-19«, podobno kot se to dogaja na primer z gripo že leta in leta. Leta 2018 je bilo v ZDA 800.000 hospitaliziranih bolnikov z gripo, umrlo jih je 60.000. Če bi bila temeljna preventiva malo boljša (zaščitna obrazna maska, socialna distanca itd.), in bi se več ljudi cepilo, bi bile te številke dramatično manjše, vendar tovrstne preventive ni bilo. Družba je to sprejela in podobno se bo verjetno (žal) čez čas zgodilo tudi s covid-19, ki bo vsako leto povzročil določeno število bolezni, hospitalizacij in smrti … in počasi bomo nanj pozabili oz. se bo »utopil« v drugih virusnih okužbah zgornjih dihal. Osebe z imunskimi motnjami – ne prepustite se tovrstni otopelosti …
