Novice in obvestila

Slovenija stanovskim kolegom iz sosednjih držav Balkana ni več privlačna, saj je razkorak med plačo in stroški življenja za zdravnike v Sloveniji postal manj ugoden kot drugod na Balkanu. Hkrati tudi ni pošteno, da bi jim jemali njihov domači kader. Zato smo v skupini pripravili predlog ukrepov, ki lahko hitro in tudi dolgoročno vzdržno prispevajo k cilju: dobri oskrbi pacienta. 

Zdravniki primarne ravni porabimo mnogo preveč časa za aktivnosti, ki ne zahtevajo najbolj izobraženega kadra v državi. Hkrati porabimo veliko časa tudi za aktivnosti, ki nimajo prav nobenih pozitivnih vplivov na zdravje družbe, zato se za te aktivnosti upravičeno lahko reče, da so škodljive za zdravje pacienta.

Dobro urejena primarna raven bo omogočala, da bosta sekundarna in terciarna lahko v polnosti izkoristili svoje znanje in se ne bosta ukvarjali s problemi, ki bi lahko bili rešeni na prvih – vstopnih vratih zdravstva. 

Ker so težave vsak dan bolj konkretne, so tudi naši predlogi konkretni! V tem dokumentu skušamo pokazati, katere aktivnosti je treba spremeniti, avtomatizirati, preložiti na druge, manj deficitarne kadre oz. jih ukiniti, ker jemljejo čas in nimajo otipljivih pozitivnih učinkov na zdravje, zato so v luči odvzema časa za pregled pacienta celo škodljive za zdravje.

Ob obravnavi pacienta je treba ohraniti pomembne klinične podatke in minimizirati beleženje za namene obračuna oz. javnozdravstvenih služb, ker je časovno potratno in zato škodljivo. Namen prispevka ni, da se večina omenjenih, zlasti nepotrebnih del prenese na druge službe. Pomanjkanje človeških virov je globalni problem. Nepotrebna beleženja je zato treba ukiniti, drugi del pa se mora avtomatizirati z informacijskimi tehnologijami, če imajo jasne, pozitivne vplive na zdravje, sicer naj se izločijo. Manjši del se prenese na druge službe oz. se centralizira z namenom racionalizacije in nudenja boljše storitve uporabniku.

Ker je medicina stalno spreminjajoča se panoga, naj se nove naloge – zadolžitve primarne ravni uvedejo izključno s soglasjem razširjenega strokovnega kolegija (RSK), ki zna oceniti potrebo po novih oz. drugačnih pristopih, in ne, kot je v navadi danes, da naloge dodaja plačnik, ki ni strokovno usposobljena institucija in so zato mnoge njihove aktivnosti in zahteve do izvajalcev za pacienta škodljive.

Predlagamo, da se v zelo kratkem času jasno opredeli nadaljnja pot informatizacije. Ali je to izgradnja enotnega informacijskega sistema, kar priporočamo, ali pa bo šel proces v smer zagotovitve izmenljivosti podatkov med sistemi in se bo tiste ponudnike, ki tega ne dosegajo, izločilo. Za prvi oz. drugi proces predlagamo, da se v okviru posameznih RSK ustanovi delovna skupina, ki bo bdela nad uporabniku prijaznimi rešitvami, ne pa, da so predstavljene kot rešitve, s katerimi se moramo uporabniki sprijazniti.

Administrativno delo ob obisku pacienta naj obsega LE:

KLINIČNI DEL

a) datum obiska, klinični podatki o problemu, predlagani ukrepi, diagnoze obravnavanih težav;

b) elektronski recept (eRp);

c) elektronska napotnica (eNap), ki naj bo izdana le prvič pri napotitvi za določen problem in nikoli več, ker bo vse nadaljnje obiske, napotitve odrejal specialist na višjem nivoju in to tudi opravičeval pred plačnikom. eNap ima le dve stopnji nujnosti: nujno in redno, za slednjo mora potekati triažni proces, kot poteka stalno na primarni ravni, kjer pacienti prihajajo neposredno od doma. Ukine se večino VZS-šifer, do števila, ki še ustrezno razvršča pacienta na druge nivoje obravnave. Razvrščanje z namenom plačevanja storitev je časovno potratno in zato škodljivo za zdravje. Druga stran napotnice je prazen list, brez vseh rubrik, ker so vsi zapisani podatki pomembni in so rubrike le nepotrebno in škodljivo dodatno delo. Ta del mora dopuščati prilaganje najbolj uveljavljenih oblik dokumentov;

d) delovni nalog (DN) se napiše le za prvo napotitev, vse nadaljnje obravnave se zgodijo po presoji napotne službe, ki svoja dejanja po potrebi opraviči pred plačnikom;

e) nalog za fizioterapijo, če jo indicira primarni zdravnik, obseg in število ponovitev opredeli fizioterapevt, ki postopke po potrebi opraviči pred plačnikom;

f) predlog za fizioterapevtsko obravnavno v naravnem zdravilišču, le če ga indicira primarni zdravnik;

g) nalog za prevoz – le za nujne prevoze, odobritev vseh drugih tovrstnih prevozov poteka med pacientom in plačnikom;

BELEŽENJE STORITEV

h) za namene plačnika se beleži le dodatne posege po predlogu RSK in se ukine škodljivo beleženje vseh drugih oblik storitev (kratek obisk, ponovni obisk, posvet na daljavo …), ker je pregled del celostne skrbi za zdravje obravnavane populacije in se zato plačuje v pavšalu;

i) ker neopredeljen pacient v ambulanto ne prinese glavarinskega dela plačila, mora sistem to avtomatsko zaznati in obravnavo brez dodatnih izbiranj ustrezno zaračunati plačniku – s tem bo verjetno kar nekaj pacientov dobilo mesto reševanja svojih težav, čeprav tam ne bodo imeli izbranega zdravnika;

j) hišni obisk do 5 in nad 5 kilometrov od ambulante;

UREJANJE DRUGIH PACIENTOVIH PRAVIC

k) bolniški stalež (BS) do 3 dni se ureja v razmerju delavec - delodajalec, brez ponovitvene omejitve; stimulacija dela se naj izvede na tem nivoju;

l) BS ureja vsak primarni zdravnik sam (družinski zdravnik, pediater, ginekolog, zobozdravnik);

m) obrazec bolniškega staleža se izdaja do prve odločbe imenovanega zdravnika, potem je odločba, ki jo prejme tudi delodajalec, že podlaga za refundacijo sredstev;

n) za podaljšanje staleža nad 30 koledarskih dni izbrani zdravnik pošlje elektronski dokument s predlogom za nadaljevanje BS s pomembnimi ambulantnimi zapisi, ostale dokumente pridobi imenovani zdravnik v centralnem registru podatkov o pacientu (CRPP);

o) primarni zdravnik skrbi v sodelovanju z imenovanim zdravnikom za BS do 3 mesecev, ob izteku tega obdobja imenovani zdravnik avtomatsko prenese odločanje o zmožnosti za delo na komunikacijo med njim in odgovornim zdravnikom medicine dela, prometa in športa (MDPŠ), ki je zato gotovo najbolje usposobljen;

p) izbrani zdravnik z informacijskimi rešitvami posreduje v CRPP naslednje podatke: kronične diagnoze, stalno terapijo, alergije, cepljenja in druge za pacienta pomembne opombe;

q) sekundarna in terciarna raven posreduje v CRPP vse izvide;

r) vse analize potekajo v ozadju brez bremenitve človeških virov in morajo biti na voljo izvajalcu za izboljšanje njegovih delovnih procesov.

Sedanja dela, ki jemljejo čas primarnim zdravnikom in njihovim sodelavcem in ki nimajo jasnih pozitivnih vplivov na kakovost oskrbe, so ŠKODLJIVA ZA ZDRAVJE in se zato NE opravljajo:

a) ukine se beleženje vzroka obiska (bolezen, poškodba, poškodba pri delu…), ker morajo informacijske rešitve to generirati same iz predhodnih podatkov;

b) prvi obisk, ponovni obisk, kratek obisk, obisk ob kronični bolezni, posvet na daljavo in podobno; storitve na primarnem nivoju naj bodo plačane v pavšalu, ker gre za celostno skrb za zdravje populacije, k temu pa se dodajo posamezne storitve (posegi), zapisane zgoraj;

c) prijavo nalezljive bolezni rešujejo informacijske tehnologije, brez posredovanja človeških virov;

d) eNap za kontrolne preglede, napotnice na željo sekundarnega oz. terciarnega nivoja in samoplačniških izvajalcev;

e) eRp, ki jih indicirajo drugi;

f) DN za nadaljevanje že indicirane oskrbe;

g) nalog za nadaljevanje fizioterapije oz. po predlogu drugih specialistov;

h) nenujni nalogi za prevoz;

i) potrdila o upravičenosti do potnih stroškov se ureja na relaciji plačnik - bolnik;

j) predlog za fizioterapevtsko obravnavno v naravnem zdravilišču, ki ga indicirajo drugi specialisti, urejajo sami po elektronski poti z imenovanim zdravnikom;

k) BS za spremstvo druge osebe se ureja na nivoju plačnik - spremljevalec;

l) BS do 3 dni: neposredno delavec - delodajalec;

m) BS zaradi nege do 3 dni: oskrbovalec - plačnik;

n) bolniške, ki jih indicira ginekolog, ureja ginekolog sam po analogiji drugih primarnih zdravnikov, enako velja za zobozdravnika;

o) poročila za NIJZ se avtomatizirajo oz. ukinejo, sicer so škodljiva za zdravje;

p) predlog za oceno na invalidski komisiji pripravi zdravnik MDPŠ, ki pozna največ vidikov zmožnosti za delo;

q) pošiljanje dokumentacije MDPŠ – podatki so dostopni v CRPP, izjemoma zdravnik MDPŠ zaprosi za dodatno mnenje izbranega zdravnika, kar mora biti plačljiva storitev, da ne postane rutina;

r) pošiljanje dokumentacije šolskim, dijaškim in študentskim ambulantam za preventivne preglede – pomembni podatki morajo biti v CRPP;

s) pisanje opravičil za učence oz. dijake;

t) ukine se poročanje o stroških za laboratorijsko diagnostiko; uvede se napotnica, ki jo plača zavarovalnica, ki pa lahko v primeru preseganja porabe izvajalca pozove k obrazložitvi stanja;

u) medicinsko-tehnični pripomočki se pišejo centralizirano v okviru zavarovalnice, ki na osnovi podatkov v CRPP in poznavanja pripomočka uporabniku tudi ustrezno svetuje;

v) pojasnjevanje upravičenosti do določenih storitev poteka izključno na ravni zavarovanec - zavarovalnica.

Nanizali smo nekaj predlogov, ki jih je mogoče hitro in brez težav izvesti praktično takoj. Ker zapisani predlogi povečajo obseg časa, ki ga bo imel primarni zdravnik za reševanje pacientovih težav, pričakujemo vsaj nekaj pozitivnih učinkov. Več časa praviloma pomeni boljšo oskrbo in večje zadovoljstvo obeh strani. Z racionalizacijo in ukinitvijo škodljivih del se bo gotovo našel čas tudi za mnoge, ki danes nimajo izbranega zdravnika, še posebej, ker bo ta skrb dodatno nagrajena. Predvsem pa bo strokovno in ne administrativno delo postalo bolj privlačno za mlajše kolege. Ko bomo imeli dovolj naslednikov, bomo lažje delali in se tudi postarali – z zavestjo, da smo naredili vse, da smo primarno raven ohranili za nas in naše bolnike.

Avtorji:

Janez Koprivec*, dr. med., spec. družinske medicine, Koprivec družinska medicina d.o.o., Gorenja vas

Prof. dr. Danica Rotar Pavlič*, dr. med., spec. družinske medicine, Galenia d.o.o., Brezovica

Hana Škaler*, dr. med., spec. družinske medicine, svobodna zdravnica

Mag. Pia Vračko*, dr. med., spec. javnega zdravja, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Ljubljana

Doc. dr. Tina Bregant*, dr. med., spec. pediatrije, spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine, CIRIUS Kamnik

* Člani Delovne skupine ZZS za aktivno spremljanje reforme osnovne zdravstvene dejavnosti, ki ga pokriva družinska medicina