V septembrski številki J Med Virol (IF 20,69) ste kot del prek 100-članske skupine epidemiologov za covid-19 analizirali uspešnost nefarmakoloških protivirusnih ukrepov v 92 državah. Kako je prišlo do študije in kako je bila organizirana?
Konec leta 2020 sem se na povabilo dr. Sung Hwi Honga in prof. Jae Il Shina s seulske medicinske fakultete Yonsei pridružil mednarodni mreži raziskovalcev bolezni covid-19 (ICRN – International COVID‐19 Research Network), ki je v tistem času obsegala 172 strokovnjakov iz 160 držav in teritorijev. V raziskovalni konzorcij sem bil kot predstavnik Slovenije povabljen na podlagi članka Possible indirect transmission of COVID-19 at a squash court, Slovenia, March 2020: case report (DOI: https://doi.org/10.1017/S0950268820001326), ki smo ga mariborski epidemiologi junija 2020 objavili v reviji Epidemiology & Infection (IF 4,43) in v katerem smo že v začetnem obdobju epidemije opozorili na možen aerogeni prenos virusa SARS-CoV-2 preko aerosolov v slabo prezračenih zaprtih prostorih.
V času oblikovanja konzorcija se je sicer obetala skorajšnja uvedba cepljenja, registrirana so bila prva cepiva proti covidu, a je bila proizvodnja in količina dostopnega cepiva takrat še zelo omejena. Nefarmakološki ukrepi na nivoju posameznika in skupnosti so bili v tem obdobju še vedno praktično edina možnost za omejevanje in upočasnitev širjenja virusa ter preprečevanje okužb in zbolevanja. V začetku epidemije ni bilo veliko prepričljivih dokazov o učinkovitosti posameznih splošnih preventivnih ukrepov, ki so bili sicer predvideni v načrtih za obvladovanje pandemij resnih nalezljivih bolezni. Tudi relativno maloštevilne do konca leta 2020 objavljene raziskave o uspešnosti in učinkovitost nefarmakoloških ukrepov v potekajoči epidemiji so večinoma temeljile na oceni učinkovitosti posameznega preventivnega ukrepa v določeni državi ali večjih mestih, njihovi rezultati pa so si bili nemalokrat tudi povsem nasprotujoči.
Konzorcij si je zadal nalogo oceniti in primerjati vpliv različnih nefarmakoloških ukrepov na obvladovanje širjenja koronavirusa. Namen raziskave je bil na globalnem nivoju oceniti učinkovitost več nefarmakoloških ukrepov na ravni posameznika in na ravni družbe (izolacija in karantena, presejalno testiranje, uporaba mask, higiena rok, omejevanje stikov, zapiranje šol in drugih ustanov, uporaba in pomanjkanje osebne varovalne opreme). V presečni raziskavi, ki je trajala mesec dni, je na koncu sodelovalo 113 raziskovalcev iz 92 držav in teritorijev. Raziskavo so vodili kolegi iz Južne Koreje, ki so poskrbeli tudi za zbiranje in analizo podatkov. Podatki za posamezno državo so se zbrali preko on-line vprašalnika, ki je vključeval informacije o organizaciji obvladovanja epidemije, veljavnih navodilih in priporočilih ter specifičnem izvajanju protikoronskih ukrepov v posamezni državi. Za statistično analizo učinkovitosti nefarmakoloških ukrepov so bili nato uporabljeni še podatki o številu potrjenih primerov in smrti zaradi covida-19 ter številu uporabljenih diagnostičnih testov v času poteka raziskave, ki so bili prevzeti iz zbirke OurWorldInData.org. V statistični analizi so se podatki analizirali glede na ekonomski status držav, številčnost prebivalstva in število testiranih posameznikov v posamezni državi. Države so bile umeščene v štiri različne ekonomske kategorije glede na klasifikacijo Svetovne banke (države visokega, srednje visokega, srednjega in nizkega prihodka).
Študija je ocenjevala vpliv številnih populacijskih lastnosti in izvedenih epidemioloških ukrepov na incidenco in umrljivost zaradi covida-19. Pri epidemioloških ukrepih ste ocenjevali tudi način njihove izvedbe – kako strogo je bilo npr. nošenje mask ali vzdrževanje medosebne razdalje. Kako je potekalo zajemanje podatkov?
Vprašalnik je natančneje opredeljeval ne samo prisotnost priporočil in/ali zahtev za izvajanje določenih preventivnih ukrepov v posamezni državi, ampak tudi način njihove implementacije. Opredeliti je bilo treba dostopnost prebivalcev do izvedbe testiranja sumljivih primerov in njihovih kontaktov ter do presejalnega testiranja splošne populacije. Pri uporabi mask se je ugotavljalo, ali je bila njihova uporaba obvezna ali samo priporočena, in sicer v različnih okoliščinah (bolnišnice, javni transport, zaprti prostori). Opredeliti je bilo treba oblike omejevanja socialnih stikov in omejitev gibanja, prisotnost in trajanje zapiranja šol, omejevanje javnega prevoza, zapiranje javnih ustanov in poslovnih obratov, način izvedbe izolacije okuženih in karantene stikov (obvezna, priporočena, na domu, v za ta namen določeni ustanovi) itd.
Raziskava je pokazala, da je večina držav sicer uvajala podobne ukrepe, a je bila njihova implementacija raznolika. Praktično vse države so npr. uvedle določene ukrepe socialnega distanciranja ter promovirale izvajanje higiene rok in vzdrževanja dovolj velike medosebne razdalje. Velika večina se je zatekla k ukrepom izolacije okuženih in karantene njihovih stikov, skoraj 98 % držav se je odločilo vsaj za začasno zaprtje šol, 90 % jih je zapiralo objekte za množična zbiranja. V več kot 90 % udeleženih držav so se uporabljale zaščitne maske, nekaj več kot polovica jih je vsaj začasno ukinila javni promet. Razlike so se med državami pojavljale v načinu zagotavljanja izvajanja določenih ukrepov. Če je več kot tri četrt sodelujočih držav doseglo omejitev medosebnih stikov s prepovedjo množičnih dogodkov, pa jih je le 20 % prepovedalo stike med prijatelji (80 % jih je sicer stike odsvetovalo). Čeprav so praktično vse sodelujoče države uvedle izolacijo in karanteno, pa je bila izolacija obvezna v 70 %, karantena pa v 64 % sodelujočih držav. Karantena se je npr. v 20 % držav izvajala v posebnih namestitvenih centrih, v 35 % držav le na domu, v ostalih državah pa tako na domu kot v posebnih namestitvenih centrih.
Že na začetku ste ugotovili, da ni bilo vse v ukrepih, pač pa so bile pomembne tudi socioekonomske lastnosti držav, ki jih je zajela epidemija. Katere populacijske lastnosti so najbolj vplivale na incidenco in smrtnost zaradi covida-19?
Drži. Ukrepi, ki so jih sprejemale države, so si bili večinoma podobni, incidenca bolezni in število smrti pa sta se razlikovala glede na ekonomski status države. Najvišja incidenca in smrtnost je bila v državah srednje visoke dohodkovne lestvice, najnižja pa v najrevnejših državah. Seveda je treba biti pri interpretaciji teh podatkov zelo previden, saj so se v raziskavi uporabljali uradno poročani podatki o obolevnosti in umrljivosti, na katere pa je seveda vplivala sposobnost posameznih držav za potrjevanje okužb in poročanje o incidenci in številu smrti. V državah z najnižjo incidenco primerov je bilo najnižje tudi izvajanje testiranja na okužbo. Države z višjimi prihodki so bolj verjetno potrjevale in poročale o primerih bolezni in primerih smrti kot države v nižjem dohodkovnem razredu. Se je pa med državami različnih ekonomskih skupin uvajanje določenih ukrepov kljub vsemu značilno razlikovalo. Med državami najnižjega ekonomskega razreda je bila npr. uvedba uporabe mask v javnem prometu in na množičnih dogodkih najredkejša. Izvajanje karantene za kontakte okuženih pa je bilo značilno pogostejše v državah srednje visokega in visokega ekonomskega statusa v primerjavi z državami z nižjimi dohodki. Ekonomske lastnosti držav sicer niso vplivale na razlike v izvajanju izolacije okuženih, se je pa izolacija v bogatejših državah redkeje izvajala v za ta namen določenih ustanovah.
Najzanimivejši rezultati so seveda v zvezi z uspešnostjo različnih epidemioloških ukrepov, od nošenja mask in socialne razdalje do zapiranja šol in uvajanja karanten. Tovrstni ukrepi so in še zdaj sprožajo polemike. Kaj lahko po vsem tem rečemo o obveznosti in režimih nošenja mask, in seveda – kakšnih mask?
Ta raziskava je potrdila, da je široka uvedba nefarmakoloških ukrepov negativno povezana z incidenco in številom smrti zaradi covida-19. Potrdila se je učinkovitost nekaterih ukrepov, kot so ukrepi fizične, medosebne razdalje, vključno z izvajanjem izolacije okuženih in karantene stikov. Zahtevana uporaba zaščitnih mask pa se ni izkazala kot statistično značilno učinkovit ukrep pri zmanjšanju incidence bolezni in smrtnosti, je pa uporaba FFP-mask bolj učinkovito vplivala na zmanjšanje incidence in smrtnosti v primerjavi z uporabo mask iz blaga. Raziskava je po drugi strani pokazala, da je bilo pomanjkanje zaščitnih mask povezano s povečano pojavnostjo covida. Sama doktrina uporabe mask seveda verjetno ni uspešna pri omejevanju širjenja okužb, če se ta ukrep ne izvaja dovolj obsežno in ljudje mask ne uporabljajo pravilno. Sploh v začetnem obdobju pandemije nismo imeli nobenih prepričljivih dokazov o učinkovitosti splošne uporabe mask pri zdravi populaciji kot ukrepu za upočasnjevanje širjenja in poteka epidemije. Seveda pa se je uporaba kirurških mask pri okuženih osebah in osebah, sumljivih za okužbo, priporočala že od začetka epidemije. Uporaba zaščitnih mask ima verjetno omejeno učinkovitost pri vplivu na hitrost širjenja epidemije in jo je treba dopolnjevati z ostalimi ukrepi, kot so npr. skrb za higieno rok in kašlja ter vzdrževanje ustrezne medosebne razdalje.
Pri poučeni debati o učinkovitosti posameznih ukrepov je treba upoštevati tudi izsledke drugih raziskav. Uporaba zaščitnih mask se je v nekaterih raziskavah izkazala kot učinkovit samostojen ukrep za zaščito pred okužbo s SARS-CoV-2. Ena pomembnejših je raziskava, ki jo kot referenco izpostavlja ameriški Center za nadzor bolezni (CDC) – Effectiveness of Face Mask or Respirator Use in Indoor Public Settings for Prevention of SARS-CoV-2 Infection, http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7106e1, ki je dokazala statistično značilno zmanjšanje tveganja za okužbo posameznikov, ki se v zaprtih, slabo prezračenih prostorih, v katerih je večje število ljudi, redno ščitijo z uporabo maske, pri čemer največjo zaščito nudijo maske FFP2 in kirurške maske.
Trenutno je veliko strokovne debate sprožil Cochranov pregled raziskav o učinkovitosti obraznih mask pri preprečevanju prenosa respiratornih virusov, ki je vključeval tudi raziskave, izvedene v času pandemije covida-19 (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006207.pub6/full). Nošenje mask v splošni populaciji se sicer ne izkazuje kot zelo pomembno pri omejevanju širjenja respiratornih bolezni, je pa primerjava in interpretacija raziskav otežena zaradi heterogenosti raziskav ter nizkega deleža oseb, ki so v raziskavah ustrezno izvajale proučevani ukrep (uporabo mask).
Veliko je bilo razprav glede zapiranja šol in šolanja na daljavo. Kako uspešno je bilo to?
Zapiranje šol se v tej raziskavi sicer ni izkazalo kot značilno uspešno pri zniževanju umrljivosti zaradi covida-19, nakazali pa so se kratkoročni, pa tudi dolgoročni vplivi na zmanjšanje incidence bolezni. Nekatere druge raziskave so potrdile, da je ukrep zapiranja šol dejansko eden bolj učinkovitih ukrepov pri omejevanju širjenja covida, podobno kot omejitve prihodov na delo in zbiranja ljudi (https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-022-13546-6). Za največje znižanje pojavnosti okužb s covidom so se morale šole zapreti v zgodnjem obdobju epidemije ob relativno nizki prevalenci okužb v splošni populaciji in so morale ostati zaprte več tednov. Učinek zaprtja šol sicer običajno opažamo pri dinamiki širjenja sezonskih respiratornih okužb, še posebej pri tistih, kjer so otroci pomemben dejavnik medsebojnega prenosa in prenosa iz šolskega v družinsko okolje. Kratkoročno zapiranje šol v času izbruhov respiratornih povzročiteljev pa večinoma le časovno prestavi val širjenja okužb. Ker ima dolgotrajno zaprtje šol veliko negativnih posledic tako z učnega kot tudi zdravstvenega in socialnega vidika, je potrebno pri poseganju po tem ukrepu veliko previdnosti in skrbnega tehtanja koristi in posledic.
Kako učinkoviti so bili režimi izolacij in karanten in kakšna izvedba je bila učinkovita?
Odstranitev virov okužbe z zgodnjim zaznavanjem okuženih in njihovo hitro izolacijo se je kot zelo učinkovit ukrep izkazala tako v naši kot tudi v drugih raziskavah o učinkovitosti nefarmakoloških pristopov pri obvladovanju širjenja epidemij. Uvedba obvezne izolacije in karantene sicer sama po sebi v naši študiji ni bila značilno povezana z manjšo pojavnostjo bolezni in zmanjšano smrtnostjo. Sta pa bili tako izolacija kot karantena v specifičnih za to določenih posebnih namestitvah statistično značilno povezani z znižanjem umrljivosti zaradi covida v primerjavi z izvajanjem izolacije in karantene na domu. Seveda takšna vrsta izolacije in karantene izjemno omejuje osebne svoboščine posameznikov in si jih v demokratičnih in svobodnih državah izredno težko predstavljamo, hkrati pa bi bilo za izolacijo velikega števila okuženih in karanteno njihovih stikov zunaj njihovih domov treba imeti na voljo ustrezne nastanitvene kapacitete in logistiko zagotavljanja bivanjskih pogojev, kar pa je seveda v praksi praktično neizvedljivo.
Kaj ste ugotovili glede smiselnosti uporabe razkužil?
V raziskavi smo ugotavljali le uporabo razkužil za namen higiene rok, ne pa tudi za namen razkuževanja površin, predmetov in prostorov. Uporaba razkužil za higieno rok se je izkazala za statistično povezano z znižanjem incidence covida, izvajanje umivanja rok le z milom pa ni prispevalo k znižanju pojavnosti bolezni. Razkuževanje rok ni bilo statistično povezano z zmanjšano smrtnostjo.
Glede izolacij in karanten se zdi, da je bil naš način izolacij manj uspešen, saj so rezultati boljši tam, kjer so okužene in bolnike premestili iz njihovega bivalnega okolja v posebne namestitve za izolacijo.
Strategije izolacije in karantene so bile v posameznih državah zelo različne tako v obveznosti oz. priporočenosti kot v obdobju trajanja in lokaciji izvajanja. V raziskavi se je primerjala učinkovitost v omejevanju širjenja okužb med ukrepi, ki se izvajajo na domu, ter ukrepi izvajanja izolacije in karantene v posebnih namestitvenih centrih in potrdila se je veliko večja uspešnost slednjih. Izvedba izolacije in karantene v posebnih namestitvenih kapacitetah je tako lahko potencialna rešitev za omejevanje širjenja zelo nevarnih okužb v primeru posameznih prvih importiranih primerov, težko pa si predstavljamo takšno izvajanje izolacije in karantene v kasnejših fazah poteka pandemije.
Bi glede na rezultate pri nas veljalo ravnati drugače, če bi seveda že na začetku imeli pred očmi rezultate vaše sedanje študije?
O tem je pravzaprav zelo težko soditi. Četudi so določeni ukrepi pri omejevanju širjenja določenega povzročitelja lahko dokazano izredno učinkoviti, pa je njihova uvedba lahko vprašljiva, če ukrepi močno obremenijo posameznika in družbo in bi morali biti za učinkovito ustavljanje epidemije uvedeni za daljše časovno obdobje. Vsekakor je pri iskanju optimalnih ukrepov za omejevanje širjenja pandemije potrebno vseskozi tehtati med učinkovitostjo posameznih ukrepov in njihovih kombinacij ter sprejemljivostjo njihove implementacije na osebni in skupnostni ravni, z rednim ocenjevanjem vpliva ukrepov tako na posameznika in celotno družbo kot tudi na gospodarstvo. Določeni učinkoviti ukrepi so lahko razmeroma neboleči in ne zelo omejujoči za posameznika (npr. dosledna uporaba zaščitne maske v zaprtih prostorih) ali družbo (sistemi za učinkovito prezračevanje prostorov), določeni sicer izkazano zelo učinkoviti ukrepi pa lahko imajo kratkoročne ali dolgoročne neželene posledice (zaprtje šol, omejitev gibanja, omejitev odhodov od doma, nadzorovana izolacija okuženih in karantena stikov). Vsekakor je uvedba širšega nabora nefarmakoloških ukrepov smiselna v zgodnjih fazah pojava epidemije, v kasnejšem poteku pa jih je treba prilagajati njihovi izvedljivosti in pripravljenosti prebivalstva za njihovo uporabo ter zmogljivostim zdravstvene službe za ustrezno obravnavo obolelih posameznikov. Izkazuje se, da je ob eksponentni rasti primerov obolenj dejansko najučinkoviteje posegati po relativno nepriljubljenih ukrepih, kot so omejevanje zbiranja in zaustavitev javnih dogodkov, zapiranje šol in omejevanje prihoda na delovno mesto ter zapiranje dejavnosti v zaprtih prostorih.
Kljub intenzivnejšim pripravam na možen pojav pandemij, ki so dosegle pospešek po epidemiji SARS leta 2003 in dejanski izkušnji pandemije »prašičje« gripe leta 2009, nas je pandemija covida-19 pravzaprav vse dosegla na nek način slabo pripravljene. Večinoma smo se pripravljali na novo pandemijo gripe, imeli smo premajhne zaloge osebne zaščitne opreme, bili smo slabo pripravljeni na spremljanje in obvladovanje tako množičnega zbolevanja, se sicer hitro prilagodili na množično testiranje in odkrivanje okužb, a bili slabo pripravljeni na ustrezno zaščito ranljivih skupin prebivalstva in zdravljenje množice obolelih. Hkrati smo bili tudi kot družba slabše pripravljeni na izvajanje ukrepov, ki omejujejo osebno svobodo. Vsekakor je ob pridobljenih izkušnjah in sedanjem vedenju in znanju nehvaležno za nazaj ocenjevati ustreznost oz. neustreznost določenih ravnanj.
Po izkušnji pandemije covida ter z novimi spoznanji in dokazi o uspešnosti določenih nefarmakoloških ukrepov bomo lahko ob prihodnjih podobnih izzivih morda ravnali bolj racionalno in v skladu z na dokazih temelječimi preventivnimi ukrepi. Potrebno bo iskanje tistih kombinacij ukrepov, ki bodo skupaj hkrati najučinkoviteje omejevali širjenje povzročitelja in ščitili najranljivejše skupine prebivalstva ter ob tem povzročali najmanj družbene škode. Še največ pozornosti pa bomo morali ob naslednjih epidemijah nameniti ustreznemu ozaveščanju javnosti, da bodo za večino ljudi lažje sprejemljivi tudi neprijetni, a učinkoviti ukrepi za omejevanje širjenja. Zagotovo je pri odločanju o ukrepih treba paziti, da se ne uvajajo ukrepi, ki nimajo velikega učinka na širjenje okužb (npr. omejitev gibanja in omejevanje javnega prevoza), ob tem pa sprožajo veliko nezadovoljstva in skepse do izvajanja ostalih, bolj učinkovitih ukrepov.
Zoran Simonović je specialist javnega zdravja in od leta 2020 vodi mariborsko območno enoto NIJZ. V svojem strokovnem delu se ukvarja s področjem epidemiološkega spremljanja in obvladovanja nalezljivih bolezni in že več let vodi epidemiološko službo podravske regije. Od leta 2014 je delno zaposlen tudi v UKC Maribor, kjer sodeluje na področju preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb. V zadnjem obdobju se na NIJZ intenzivneje posveča področju obvladovanja odpornosti mikrobov na protimikrobna zdravila kot eni najaktualnejših groženj javnemu zdravju. Na Medicinski fakulteti v Mariboru sodeluje pri izvedbi predmetov Javno zdravje z epidemiologijo, Mikrobiologija in Tropska medicina. Je podpredsednik Sekcije za preventivno medicino pri Slovenskem zdravniškem društvu in član Medresorske nacionalne komisije za smotrno rabo protimikrobnih zdravil ter dejaven v mednarodnem združenju za potovalno medicino in evropskem združenju za javno zdravje. Leta 2018 je prejel naziv naj mentor prostovoljcev na pobudo Društva študentov medicine Maribor. V prostem času je navdušen popotnik, ki je obiskal že 115 držav sveta.
Članek je bil objavljen v reviji Isis, april 2023 POVEZAVA >>>
AVTOR: Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, alojz.ihan@mf.uni-lj.si
