Novice in obvestila

Zdravnikovo pojasnjevanje in obveščanje pacienta (pojasnilna dolžnost) je temeljna predpostavka veljavnosti pacientove privolitve oz. zavrnitve, ki temelji na pravici do osebnega dostojanstva iz 34. člena Ustave Republike Slovenije in je sestavni del pravice do samostojnega odločanja o zdravljenju ter povezana z varstvom nedotakljivosti človekove telesne in duševne celovitosti, kot to določa 35. člen Ustave, in prepovedi prisilnega zdravljenja iz tretjega odstavka 51. člena Ustave. Ob tem je tudi Evropsko sodišče za človekove pravice že poudarilo, da je pravica do informirane privolitve sestavni del konvencijske pravice do zasebnosti in družinskega življenja iz 8. člena Evropske konvencije o varstvu človekovih pravic in temeljnih svoboščin.[1] Pacienta je treba obravnavati kot subjekt in ne kot objekt zdravljenja, zato je spoštovanje pacientove volje, razen izjemoma, pri zdravljenju vrhovno načelo, skladno z ustaljeno sodno prakso.[2]

Zakon o pacientovih pravicah

20. člen Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP) določa, da ima pacient pravico, da je zaradi uresničevanja pravice do samostojnega odločanja o zdravljenju in pravice do sodelovanja v procesu zdravljenja obveščen. Zdravnik, odgovoren za zdravljenje, mora pojasnila pacientu podati v neposrednem stiku, obzirno, na pacientu razumljiv način oz. skladno z individualnimi sposobnostmi sprejemanja informacij, v celoti in pravočasno. Za operativni ali drug medicinski poseg, povezan z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, pacientu da razumljiva ustna in pisna pojasnila zdravnik, ki bo opravil medicinski poseg. Če to ni možno, pa drug zdravnik, ki je usposobljen za tak medicinski poseg. Pacient ima tudi pravico do sprotnega in podrobnega obveščanja o poteku zdravljenja ter po koncu medicinskega posega oz. zdravljenja pravico do obveščenosti o rezultatu zdravljenja oz. morebitnih zapletih.

Pojasnilna dolžnost

Pojasnilna dolžnost skladno z ustaljeno sodno prakso vključuje pojasnilo tveganja, terapevtsko pojasnilo in pojasnilo diagnoze.[3] V načelu torej pojasnilna dolžnost zdravnika zavezuje, da pacientu odkrito in na njemu razumljiv način pojasni diagnozo bolezni, različne možnosti zdravljenja, morebitne nevarnosti in predvidljivost uspeha.[4] Pojasnilna dolžnost mora biti podana na takšen način, da se pacient na eni strani seznani z možnimi zapleti, ampak tako obzirno, da se ne prestraši preveč. Pojasnilo mora biti takšno, da pacient razume bistvo, pomen in posledice posega ter da razume razloge za in proti posegu do te mere, da jih lahko razumno pretehta in se odloči, ali se bo spustil v zdravniško obravnavo. Pacientu mora biti omogočena presoja, ali je pripravljen nase prevzeti tudi tista tveganja, ki lahko povzročijo neuspeh posega ali poslabšanje njegovega zdravja. Pri tem zadostuje, da se pacientu tveganja pojasni v grobem, v osnovnih značilnostih in brez strokovnega izrazja, vendar dovolj razumljivo, da pacient razume naravo posega, njegov namen in tveganost.[5] Pojasnilo mora biti tudi prilagojeno, torej takšno, da ga razume konkretni pacient glede na izobrazbo, inteligenco in predzgodovino bolezni.[6]

 Trije kriteriji

V sodni praksi so se izoblikovali tudi trije kriteriji glede pojasnilne dolžnosti, in sicer velja, da 1.) mora biti obseg in podrobnost pojasnila v obratnem sorazmerju z nujnostjo posega, 2.) se mora opozorilo nanašati na redna tveganja posameznega medicinskega posega, kamor spadajo tipična in statistično pogostejša tveganja, 3.) mora opozorilo upoštevati tudi redka tveganja predvidenega posega, če ta lahko v primeru njihove realizacije tako ogrožajo pacientovo življenje in zdravje, da so primerljiva z naravnim potekom zdravljene bolezni ali ga celo presegajo in bi lahko vplivala na pacientovo privolitev.[7]

Tipično tveganje je tisto, ki je lastno samemu posegu, torej posebej značilno glede na naravo določenega medicinskega posega.[8] Opredelitev posameznega tveganja kot tipičnega je načeloma neodvisna od njegove pogostosti, razen v primerih, ko gre za statistično tako zelo nizko pojavnost, da je mogoče domnevati, da pri razumnem pacientu omenjeno tipično tveganje ne bi vplivalo na njegovo privolitev v poseg.[9] Pojavnost v manj kot 1 % je dovolj nizka, da je mogoče domnevati, da pri razumnem pacientu ne bi vplivala na njegovo privolitev v poseg, ki je bil v konkretnem primeru pred sodiščem ocenjen kot zelo potreben (četudi ne nujen), če hkrati ni podan položaj (iz 3. kriterija), ko bi uresničeno redko tveganje pacientovo življenje in zdravje ogrožalo bolj kot nevarnost, ki je grozila v primeru neizvedenega posega.[10]

Navedeno obenem pomeni, da če opravljeni poseg ni življenjsko nujen, je treba tudi pri redkih tveganjih opozorilo prilagoditi posledicam morebitnega realiziranega tveganja (npr. paraplegija) v razmerju s posledicami pacientovega zdravstvenega stanja (npr. kila). Glede na to, da je realizacija navedenega tveganja, paraplegije, z vidika kakovosti pacientovega življenja nedvomno veliko hujša kot posledice bolezenskega stanja, ki se ga skuša sanirati z operacijo pooperativne kile, je to le še dodatni razlog, zaradi katerega bi moral zdravnik z njim seznaniti pacienta. Gre namreč za okoliščine, ki se ne izidejo v domnevi, da nizka pojavnost zapleta pri razumnem pacientu ne bi vplivala na njegovo privolitev v medicinski poseg.[11]

Ob tem mora biti pri diagnostičnih posegih, ki niso neposredno povezani z zdravljenjem oz. nimajo terapevtske vrednosti, in pri lepotnih posegih pojasnilo tveganj obširnejše in še posebej skrbno.[12]

Obrazci

27. člen ZPacP določa, da se privolitev za operativni ali drug medicinski poseg, povezan z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, dokumentira na privolitvenem obrazcu, ki je sicer urejen v Pravilniku o obrazcih o pisnih izjavah volje pacienta. Fotokopijo izpolnjenega in podpisanega privolitvenega obrazca se izroči tudi pacientu.

V obravnavani zadevi pred sodiščem je tožnik svoje soglasje za dogovorjeni operativni poseg dal na standardiziranem obrazcu, ki pa je poleg podatkov pacienta in diagnoze vseboval le na obrazcu natisnjeno navedbo, da mu je lečeči zdravnik razložil vse morebitne zaplete, ki spremljajo zdravljenje in lahko ogrozijo njegovo zdravje in življenje, medtem ko podrobnejše obrazložitve predlaganega posega, kot je določena z vsebino, opredeljeno v 27. člen ZPacP, obrazec ni vseboval. Sodišče je odločilo, da ker iz obrazca ni razvidno, kakšna vrsta operacije bo opravljena, oz. ni razvidno, da bi pacient dobil kakršne koli informacije o svojem stanju, predlaganem zdravljenju, alternativnih postopkih in o tveganju, povezanem z zdravljenjem, ni mogoče preveriti, v kakšnem obsegu je bil pacient seznanjen z vrsto in obsegom posega, v katerega je privolil.[13] Gre za kršitev pojasnilne dolžnosti.

Odškodninska odgovornost

Neizpolnitev oz. nepravilna izpolnitev pojasnilne dolžnosti je odškodninskopravno pomembna takrat, ko se uresniči s posegom povezano tveganje, na katerega pacient ni bil opozorjen, pa bi moral biti, in če je iz tako realiziranega tveganja izšla pravno priznana škoda. V primeru kršitve pojasnilne dolžnosti in uresničenega tveganja, na katerega bi moral biti pacient opozorjen, je za odškodninsko odgovornost zdravnika zato nepomembno, ali je bil medicinski poseg opravljen v skladu z medicinsko doktrino oz. lege artis.[14] To pomeni, da četudi je bil poseg opravljen strokovno in brez zdravniške napake, vendar ni bila opravljena pojasnilna dolžnost in pacient v poseg ni privolil, je zato poseg nedopusten in je bilo z njim poseženo v pacientovo telesno celovitost.[15]

Odgovori na nekatera zastavljena vprašanja po predavanju

Zdravstvena obravnava brez privolitve

28. člen ZPacP določa, da se v primeru nujne medicinske pomoči, če pacient ni sposoben odločanja o sebi ali ni zmožen izraziti svoje volje, lahko opravi nujna medicinska pomoč brez njegove privolitve.

Izjeme od pravice do obveščenosti

Skladno z 22. členom ZPacP se sme pacientu le izjemoma zamolčati podatke o njegovem zdravstvenem stanju, če zdravnik glede na okoliščine oceni, da bi mu takšno obvestilo povzročilo resno zdravstveno škodo, razen kadar pacient, ki je sposoben odločanja v svojo najboljšo zdravstveno korist, izrecno zahteva, da je o svojem zdravstvenem stanju popolnoma obveščen. Hkrati pa mora zdravnik spoštovati pacientovo zahtevo, da se mu podatki o njegovem zdravstvenem stanju ne sporočijo, razen če bi drugim grozila resna zdravstvena škoda. Razloge za zamolčanje podatkov ali zahtevo pacienta se ločeno dokumentira v zdravstveni dokumentaciji.

Privolitev mladoletne osebe

Iz 35. člena ZPacP izhaja, da se šteje, da otrok do 15. leta starosti ni sposoben privolitve, razen če zdravnik glede na otrokovo zrelost oceni, da je za to sposoben, pri čemer se glede okoliščin, ki govorijo o sposobnosti odločanja o sebi, praviloma posvetuje s starši oz. skrbnikom. Šteje se, da je otrok, ki je dopolnil 15 let starosti, sposoben privolitve, razen če zdravnik glede na otrokovo zrelost oceni, da za to ni sposoben, pri čemer se glede okoliščin, ki govorijo o sposobnosti odločanja o sebi, praviloma posvetuje s starši oz. skrbnikom. Otrok ima pravico, da se, kadar o njegovi zdravstveni obravnavi odločajo druge osebe, kolikor je najbolj mogoče upošteva njegovo mnenje, če ga je sposoben izraziti in če razume njegov pomen ter posledice.

O privolitvi glede otrokove obravnave odločata starša praviloma sporazumno. Za operativni ali drug medicinski poseg, povezan z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, oz. medicinski poseg, ki utegne imeti pomembne posledice za otroka, se zahteva privolitev obeh staršev, razen kadar eden od staršev ni znan ali je neznanega bivališča, je enemu od staršev odvzeta roditeljska pravica, eden od staršev zaradi začasne zadržanosti mnenja ne more dati pravočasno brez nevarnosti za nastanek resne zdravstvene škode za otroka, ali eden od staršev ne izpolnjuje pogojev, ki se zahtevajo za pacientovo sposobnost odločanja o sebi. Privolitev se da na obrazcu skladno s 27. členom ZPacP.

Za druge medicinske posege oz. zdravstveno obravnavo lahko da privolitev tisti od staršev, ki je takrat, ko se privolitev daje, prisoten. Če sta prisotna oba in ne soglašata, zdravnik pridobi soglasje konzilija v največjo možno korist otroka, če to ni mogoče, pa od drugega zdravnika, ki dotlej ni bil in pozneje ne bo vključen v pacientovo zdravljenje.

Zatrjevanje neprištevnosti v sodni praksi

Iz dostopne sodne prakse ni razvidno, da bi kdaj pacient zatrjeval, da je bil neprišteven in da se ni zavedal pomena privolitve ter da posledično pojasnilna dolžnost ni bila izpolnjena. Ključno je, da zdravnik pacientu celovito pojasni na pacientu razumljiv način glede na pacientove sposobnosti razumevanja in se morda to tudi nekje zabeleži skupaj z vsebino pojasnila.

Zdravniška napaka

Zdravniška ali strokovna napaka je, ko medicinski delavec ne ravna, kot je treba, kadar je poslabšanje pacientovega zdravja posledica njegovega strokovno nepravilnega ravnanja, kršitve dolžne profesionalne skrbnosti, če zdravnik ne ravna po pravilih zdravniške znanosti in stroke ter po običajih.[16]

Sodišče s pomočjo izvedenca opredeli vsebino standarda profesionalne skrbnosti s tem, da ugotovi, kaj v konkretnem primeru zahtevajo sodobna medicinska doktrina in strokovni normativi glede na razvitost zdravstvenega sistema v Republiki Sloveniji. Na podlagi informacij izvedenca in glede na okoliščine konkretnega primera sodišče nato odloči, ali je bilo ravnanje zdravnika v konkretnem primeru skladno s temi zahtevami ali pa od njih odstopa ter je zato na mestu očitek, da je zdravnik kršil dolžno skrbnost.[17]

Ko sodišče presodi, da je podana strokovna napaka, so pravno nepomembne tudi vse okoliščine, ki se nanašajo na opravljanje pojasnilne dolžnosti. Pacientova morebitna privolitev v ravnanja contra legem artis namreč ne more biti pravno veljavna.[18]

Od medicinske napake je treba razlikovati medicinski zaplet (komplikacijo), do katerega lahko pride med zdravljenjem, ki je potekalo sicer strokovno neoporečno in z največjo možno skrbnostjo. Pojavi se redko, naključno in ga kljub predvidljivosti ni mogoče preprečiti. V primeru zapleta je zato odškodninska odgovornost zdravstvene ustanove izključena.[19]

AVTORICA: Katarina Emeršič Polić, mag. prav., odvetnica in partnerica v Odvetniški družbi Pirc Musar & partnerji ter mediatorka

Članek je bil prvotno objavljen v reviji ISIS POVEZAVA >>> 

[1] Npr. ESČP, Juhnke proti Turčiji (52515/99), in ESČP, R.R. proti Poljski (27617/04).