AVTORICA: Marija Vita Zupanič
Oktober in november 2022 sem v okviru kroženja med specializacijo iz oftalmologije v zunanji ustanovi preživela na največji očesni kliniki na Danskem, ki sodi h glavni državni učni bolnišnici Rigshospitalet v Köbenhavnu. Krožila sem na oddelkih za glavkom, mrežnico in okuloplastično kirurgijo. Na izmenjavi sem se posvečala kliničnemu delu. Kulturne razlike med Dansko in Slovenijo so očitne. Visoka funkcionalnost danske družbe, znana po zgledni delovni kulturi in socialni naravnanosti, me je tudi tokrat navdihnila.
To za dve Sloveniji veliko skandinavsko državo z nekaj manj kot 6 milijoni prebivalcev sem doslej obiskala trikrat; najprej sem se leta 2007 kot dijakinja udeležila polno štipendiranega dvomesečnega mednarodnega poletnega tabora na danskem podeželju, zatem sem leta 2016 kot študentka 6. letnika na Erasmus izmenjavi izkusila en semester študija na medicinski fakulteti v Köbenhavnu, tokrat pa sem danski zdravstveni sistem v državni prestolnici lahko opazovala skozi oči zdravnice, specializantke oftalmologije.
Kirurški tečaji potekajo tudi na živih prašičih.
Danska delovna kultura
Danska sodi med visoko razvite države z visokim standardom bivanja; po kakovosti izobraževanja in zdravstva, človekovih pravicah, stopnji demokracije in enakopravnosti skupnosti LGBTQ+ je v svetovnem vrhu. Danci se po anketi Združenih narodov že leta uvrščajo med najbolj srečne narode na svetu. Ob tem so obdavčeni z eno najvišjih stopenj davkov na svetu, s čimer si zagotavljajo socialno blaginjo, iz njih financirajo javno šolstvo, zdravstveni sistem, pokojnine.
Stereotipna podoba elegantnega, nestresnega življenjskega sloga v družbi soja sveč in mojstrsko oblikovanega pohištva ni daleč od resničnosti. Delovni teden ima na Danskem v vseh poklicih 37 ur. Danci poudarjajo pomembnost dobrega ravnotežja med delom in zasebnim življenjem, kar zaposlenim pomaga ohranjati zdravje. Nadurnega dela se ne vzpodbuja. Za Irci so drugi najučinkovitejši narod v Evropi, prekašajo pa celo Američane, Japonce in Avstralce. Svoje popoldneve v veliki meri posvečajo družini in hobijem.
V delovnih okoljih vlada t. i. »flat hierarchy«, kar pomeni, da so odnosi sproščeni, pogosto je težko ugotoviti, kdo je formalni vodja. Zaposleni se med seboj kličejo po imenu ne glede na položaj in nazive. Ceni se timsko delo, pri čemer se od vsakega posameznika pričakuje, da bo opravil svoje delovne naloge, obenem pa čutil odgovornost, da bo opravljeno vse delo tudi na ravni kolektiva. Zaželeni sta samoiniciativnost in proaktivnost, tudi v smislu podajanja predlogov in stališč v skupini. Primer: na sestanku oddelka za glavkom so si mnenja enakovredno izmenjevali tako zdravniki kot tudi sestre in administratorke. Delovno vzdušje je prijetno, čutiti je medsebojno spoštovanje.
Kljub opevanim delovnim pogojem pa tudi na Danskem ni vse rožnato. Zdravstveni sistem se sooča z velikim pomanjkanjem medicinskih sester, posebno v intenzivnih enotah, urgentnih centrih in kirurgiji. Poleti 2021 so sestre po vsej državi kar 2,5 meseca stavkale za povišanje plač, pri čemer so bile le delno uspešne. Številne sestre so zapustile svoj poklic, zaradi česar je bila junija 2022 nezasedena desetina bolniških postelj v regiji Köbenhavna, nekatere oddelke po državi pa so morali celo zapreti.
Baze podatkov, uspešni raziskovalci in »life science industry«
Danci so narod z bogato tradicijo visokega šolstva; univerza v Köbenhavnu je bila ustanovljena že leta 1479, v tem času pa so njeni raziskovalci prejeli deset Nobelovih nagrad, od tega štiri na področju medicine. Zadnja je bila podeljena leta 2022 kemiku Mortnu Meldalu.
Danska ima eno najobsežnejših baz zdravstvenih podatkov na svetu, ki hrani podatke o pregledih in zdravljenjih v bolnišnicah za več kot 40 let nazaj. Podatke razvrščajo v kar 170 različnih kliničnih registrov s pomočjo matičnih številk državljanov. Raziskovalci lahko zdravstvene podatke pridobijo na spletni platformi preko oddaljenega dostopa. Na Danskem je izpeljanih največ kliničnih študij na prebivalca v Evropi, k čemur naj bi poleg tesnega sodelovanja med zasebno industrijo in javnim zdravstvenim sistemom prispevalo dejstvo, da gre za najbolj digitalizirano državo v Evropski uniji.
Ena najpomembnejših panog danskega gospodarstva je t. i. »life science industry«, ki se ukvarja z izboljševanjem kakovosti življenja na področju zdravja. Danska farmacevtska podjetja so v svetovnem vrhu v zdravljenju sladkorne bolezni, motenj razpoloženja, kožnih bolezni in alergij. Država usmerja veliko pozornosti v razvoj personalizirane medicine.
Očesna klinika Rigshospitalet – osnovni podatki
Očesna klinika, ki je del največje danske učne bolnišnice Rigshospitalet, se v večji meri nahaja v dislocirani bolnišnici na obrobju Köbenhavna skupaj z nekaj internističnimi in nevrološkim oddelkom. Posebna stavba je namenjena centru za rehabilitacijo slepih in slabovidnih. V glavni zgradbi bolnišnice Rigshospitalet v centru mesta sta le oddelka za tumorsko diagnostiko in zdravljenje retinopatije nedonošenčka. Klinika pokriva vsa področja oftalmologije in sprejema bolnike iz celotne regije Köbenhavna, ki zajema slaba 2 milijona prebivalcev, poleg tega pa je dodatno v okviru nacionalne mreže izvajalcev zdravstvenih storitev zadolžena za kirurško oskrbo otrok ter zdravljenje bolnikov s tumorji orbite in oči tudi iz drugih regij. S pomočjo telemedicine in konzultantskimi obiski sodeluje tudi pri zdravljenju bolnikov na Grenlandiji. Klinika ima številne ambulante, tri kirurške oddelke, urgentni in raziskovalni center. Bolniki so obravnavani skoraj izključno ambulantno; v času mojega gostovanja so bile bolniške postelje le štiri, namenjene hudim poškodbam. Letno imajo na kliniki 265.000 stikov z bolniki, pri čemer obravnavajo 52.000 posameznikov, opravijo 14.000 operacij sive mrene in aplicirajo 41.000 intravitrealnih injekcij zaviralcev vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja (antiVEGF). Na Očesni kliniki UKC Ljubljana, ki je največja in edina terciarna očesna ustanova v Sloveniji, je bilo leta 2022 prav tako obravnavanih nekaj več kot 52.000 bolnikov, ob tem je bilo opravljenih 2550 operacij sive mrene in apliciranih 17.700 injekcij antiVEGF. Na kliniki je 38 bolniških postelj, njihovo število pa se v zadnjih letih zmanjšuje.
Na kliniki Rigshospitalet je zaposlenih 106 zdravnikov, vključno s specializanti in doktorskimi študenti (na Očesni kliniki v Ljubljani je zaposlenih 39 specialistov, delo pa opravlja tudi do 25 specializantov oftalmologije). Poleg zdravnikov je v klinično obravnavo aktivno vključenih 29 »optometristov«; izraz uporabljajo tako za optometriste kot za optike. Nekateri zdravniki so zaposleni tudi kot raziskovalci, tako da dogovorjeno število dni v tednu namenjajo samo raziskovalnemu delu. Le posamezni zdravniki dodatno delajo še v zasebnem sektorju.
Čakalna doba za prvi pregled je v skladu z državnimi določili za prvi pregled v bolnišnici en mesec, enak čas pa je določen tudi za začetek zdravljenja oz. operacijo. V ambulanti specialist dnevno pregleda do deset naročenih bolnikov. Specializantu so v njegovo ambulanto dodeljeni lastni bolniki, in sicer v prvem letu specializacije trije do štirje dnevno, kasneje pa do šest dnevno. Za vse bolnike specializant konzultira nadzornega specialista. Obravnavi enega bolnika je namenjenih najmanj 30 minut. Za primerjavo: na Očesni kliniki v Ljubljani najvišje število naročenih bolnikov na ambulanto ni poenoteno. Število naročenih se giblje med 13 in 38, k njim pa so dodani še nujni primeri. Bolnike pregledajo eden do trije zdravniki. V najbolj obremenjeni ambulanti za predoperativne priprave je dnevno povprečno naročenih 45 bolnikov, skupaj z nujnimi primeri pa eden ali dva specializanta pregledata 50 do 60 bolnikov.
Organizacija delovnega tedna
Poleg kliničnega dela so v tedenskem urniku stalnica izobraževanja in timski sestanki, v času katerih bolniki niso naročeni. Delavnik se začne z raportom ob 8. uri in konča najkasneje do 15.30. V delovni čas je vključen odmor za malico. Enkrat mesečno organizirajo sestanek, posvečen ekonomiji in organizaciji klinike, ki se ga udeležijo prav vsi zaposleni na očesni kliniki.
Drugačna delitev dela kot v Sloveniji
V celotni državi je aktivnih 350 specialistov oftalmologov, kar pomeni, da je na voljo en oftalmolog na 17.000 državljanov. V Sloveniji je bilo po podatkih Zdravniške zbornice decembra 2022 aktivnih 161 specialistov oftalmologov oz. en oftalmolog na 13.000 državljanov. Kako je mogoče, da je na Danskem kljub manjšemu številu oftalmologov na število prebivalcev v primerjavi s Slovenijo vsaj na terciarni ravni za obravnavo bolnikov na voljo toliko več časa kot pri nas?
Glavni razlog je drugačna delitev dela. Prvič, predpisovanje očal je na Danskem z izjemo občasnega predpisa očal otrokom, mlajšim od 10 let, v celoti prepuščeno optometristom in optikom. Drugič, za spremljanje bolnikov z vlažno obliko starostne degeneracije rumene pege (SDM) in tudi za aplikacijo intravitrealnih injekcij so že 12 let zadolžene za to usposobljene medicinske sestre. Starejši specialisti za mrežnico to pospremijo s kratko razlago: »Nismo zmogli sami, želeli smo se posvečati tudi drugim vsebinam.«
Na očesni kliniki v Köbenhavnu – podatkov za druge bolnišnice nimam – je poleg zgoraj opisanega delo zdravnikov razbremenjeno tudi pri drugih nalogah. Optometristi in medicinske sestre imajo glavno vlogo pri pregledih pred operacijo sive mrene, večini pooperativnih pregledov, odčitavanju fotografij za presejanje diabetične retinopatije in celo pri manjših posegih. Pri preiskavah vidnega polja in meritvah vidne ostrine pomagajo za svoje delo plačani študentje medicine. Danci volontiranja v medicini ne poznajo; študent se nasmeji mojemu vprašanju, ali dela brezplačno.
V ambulanti
Zdravniki imajo za delo z bolniki več časa kakor pri nas – vsaj 30 minut na obravnavo. Dela ne motijo telefoni; če je nuja, uporabijo službeni telefon, mobilnih telefonov pa praktično ni opaziti. V primeru potrebe po konzultaciji mlajši zdravnik stopi do ambulante v bližini, kjer je nadzorni specialist. Med obravnavo veliko časa namenijo pogovoru; lahko gre za poslušanje bolnikove razlage o njegovih simptomih in uporabi zdravil, odgovarjanje na bolnikova vprašanja ali pa podajanje informacij o bolezni in predvidenih posegih. Danski bolniki so odlično informirani. Prav vsi posegi, kot tudi nekatere bolezni, so natančno obrazloženi v informacijskem gradivu, ki ga bolniki prejmejo za domov. Specializanti si pri delu pomagajo z nacionalnimi, pa tudi lokalnimi smernicami oz. algoritmi, ki so, razvrščeni po diagnozah, dostopni na interni spletni strani bolnišnice. V rabi je računalniški program Epic, ki omogoča uporabo natančnih predlog za izvide. Predloge so shranjene po diagnozah in kakor že omenjeni algoritmi predstavljajo učinkovito pomoč pri obravnavi bolnika.
Kako postati oftalmolog
Študij medicine traja 6 let, sledi mu obvezno enoletno pripravništvo. Specializacija traja 5 let, pri čemer je prvo leto, tako kot pri vseh drugih specializacijah, »uvodno«, kar pomeni, da lahko mladi zdravniki šele po njem kandidirajo za specializacijo. V izbirnem postopku imajo prednost kandidati z doktoratom, ki na Danskem predstavlja samostojen triletni raziskovalni projekt. Financirajo ga država, farmacevtska industrija, fundacije pacientov ali kombinacija naštetih. V času doktorskega študija zdravnik praviloma ne opravlja kliničnega dela, temveč je njegov poln delovni čas namenjen raziskovanju in pripravi doktorske disertacije. Doktorski študij je mogoče opravljati tudi med specializacijo; v tem primeru se vsaj en dan v tednu nameni raziskovanju in se specializacija ustrezno podaljša, lahko pa se specializacija za triletno obdobje tudi prekine. Trenutno na področju oftalmologije na Univerzi v Köbenhavnu raziskuje 29 doktorskih študentov.
Program specializacije
Specializanti 4,5 leta specializacije krožijo na enem ali dveh bolnišničnih oddelkih za očesne bolezni, pol leta specializacije pa se izobražujejo v ambulantah področnih oftalmologov. Sestavni del specializacije je tudi 14 tečajev, ki so izvedeni v 52 dneh in so brezplačni. Tečaji zajemajo pridobivanje osnovnih veščin oftalmološkega pregleda, osvajanje kirurških veščin in teoretična predavanja. Osnovni kirurški tečaj se izvaja na kravjih očeh, nadaljevalni pa na očeh živih prašičev v posebnih učnih operacijskih dvoranah, ki pripadajo Univerzi v Köbenhavnu. Pred tečajem na živalskih očeh operacijo sive mrene vadijo na simulatorju. Namen kirurških tečajev je okusiti delo kirurga v nadzorovanem okolju in pridobiti globlje razumevanje očesne kirurgije.
Specializanti od posegov samostojno izvajajo lasersko zdravljenje mrežnice in lasersko iridotomijo, poleg tega pa aplicirajo intravitrealne injekcije ter opravljajo majhne posege na vekah. Izvajajo tudi biopsije temporalne arterije, kar je na Danskem v domeni oftalmologov. Specialistom pri operacijah le malo asistirajo. V izbirnem delu specializacije lahko izvajajo blefaroplastike in se učijo korakov operacije sive mrene. Prava kirurška pot se lahko začne šele v obdobju subspecializacije.
Urgentni center
Specializanti opravljajo tudi (dežurno) delo v urgentnem centru. V nasprotju s slovenskimi navadami se mora družinski zdravnik ali področni oftalmolog o napotitvi vsakega bolnika v urgentni center telefonsko posvetovati z oftalmologom v urgentnem centru, ki napotitev odobri ali jo zavrne. Za delovanje urgentnega centra med tednom skrbijo štirje razpisani zdravniki. Najmlajši specializant je za pregledovanje bolnikov odgovoren 24 ur skupaj, drug specializant je razpisan za 6 popoldanskih ur, nadzorni zdravnik pa tam preživi 10 do 12 ur preko dneva. Četrti zdravnik celoten delovni čas zgolj sprejema telefonske klice napotnih zdravnikov. Skupno v 24 urah pregledajo od 20 do 40 bolnikov. Ponoči lahko odidejo domov, če ne stanujejo več kot pol ure stran od klinike. Za primerjavo: v urgentni ambulanti na Očesni kliniki v Ljubljani od ponedeljka do petka obravnavamo od 60 do 90 bolnikov dnevno, ki se razporedijo na dva zdravnika v dopoldanskem času ter enega dežurnega zdravnika popoldne in ponoči. Dežurni zdravnik pri nas pokriva tudi oddelek in nujne sprejeme.
Ko postaneš specialist ...
Specialisti postanejo, ko opravijo vse predvidene vsebine programa specializacije. Po želji se lahko prijavijo na evropski specialistični izpit, državnega nimajo. Odsotnost obveznega izpita nekaterim zdravnikom vzbuja pomisleke. Iz ust danskih oftalmologov se sicer pogosto sliši, da so njihovi novopečeni specialisti kakor klobasice – vsi povsem enaki, torej z enakim znanjem in enakimi izkušnjami. Za to je zaslužno društvo mladih oftalmologov, ki je bilo ustanovljeno leta 1981 kot rezultat protesta proti nepotizmu, v katerem so zahtevali formalno izobraževanje s tečaji in predavanji.
Specializaciji sledi subspecializacija, za katero se odloči večina. Traja od 3 do 5 let in se lahko sočasno opravlja na dveh področjih. Po zaključeni subspecializaciji lahko zdravniki nadaljujejo z delom v bolnišnici, lahko pa delajo kot področni oftalmologi v ambulanti s koncesijo ali v samoplačniški ambulanti. Zanimivost: dva, ki sta bila kadarkoli v romantičnem razmerju, ne smeta biti zaposlena na istem subspecialističnem oddelku ene bolnišnice. Če zdravniki izberejo ambulantno delo – tako odločitev na poklicni poti sprejme polovica danskih oftalmologov – si morajo sami zagotoviti prostor in registrirati dejavnost, koncesija je plačljiva. Lani je bilo na Danskem 158 področnih oftalmologov. Ti v svojih ambulantah pregledujejo urgentne bolnike, spremljajo bolnike z diabetično retinopatijo, diagnosticirajo in spremljajo bolnike z glavkomom, ponekod pa opravljajo tudi osnovno kirurgijo vek in operacije sive mrene, če bolnišnični oddelki presežejo dovoljeno čakalno dobo.
Zaključek
Danci slovijo kot skromni, premišljeni in pragmatični ljudje, o čemer sem se prepričala tudi sama. Po opažanju Slovenca doc. dr. Kajetana Trošta, ki je v laboratoriju medicinske fakultete v Köbenhavnu zaposlen sedem let, v delovnih procesih veliko časa namenijo razpravi, iskanju najboljših rešitev in skrbnemu načrtovanju tudi za leto ali dve vnaprej. Tako ne preseneti, da so specializanti, ki sem jih spoznala, vsi po vrsti zadovoljni s specializacijo. Organizirana tedenska izobraževanja, nacionalne in lokalne smernice, natančne predloge za izvide, množica informacijskega gradiva za bolnike, časovno dostopni nadzorni zdravniki in dovolj časa za obravnavo bolnika – vse to zagotavlja dobro oporo pri delu ter pridobivanju znanja in kompetenc. Edina večja pripomba mladih zdravnikov je, da bi si želeli med specializacijo pridobiti več kirurških veščin. Vzpostavljena delitev dela zdravnike znatno razbremenjuje, s čimer jim nudi možnost za poglobljeno obravnavo bolnikov in več raziskovalnega dela, obenem pa prinaša tudi svobodo pri oblikovanju zasebnega življenja.
Članek je objavljen v reviji ISIS >>>
Združenju oftalmologov Slovenije se zahvaljujem za podeljeno štipendijo Sklada dr. Logarja, glavni mentorici prof. dr. Barbari Cvenkel za vzpostavljen stik z dansko oftalmologinjo prof. dr. Miriam Kolko, snovalcem programa specializacije pa za možen obisk tujine. Tega poročila ne bi bilo brez danske oftalmologinje prof. dr. Danielle Bach-Holm, ki je potrdila izmenjavo in z mano prijazno delila podatke o delovanju klinike. Prof. dr. Miriam Kolko in slovenskemu kemiku doc. dr. Kajetanu Troštu se zahvaljujem, da sem si lahko od blizu ogledala delo raziskovalcev v laboratorijih medicinske fakultete v Köbenhavnu, okuloplastični kirurginji dr. Marie Louise Rasmussen pa za vzgled predane, vedre, človeške zdravnice in pedagoginje. Posebna zahvala gre vsem zaposlenim na očesni kliniki v Köbenhavnu, ki so mi s svojo visoko stopnjo delovne in pedagoške etike, profesionalizma ter človeške omike omogočili dva navdihujoča učna meseca.
