Novice in obvestila

Ortodontska stroka je ob predstavitvi EFO indeksa podala predloge za skrajševanje čakalnih dob:

Zahteve po ortodontskem zdravljenju naraščajo in narekujejo potrebo po objektivnem pravočasnem in natančnem prepoznavanju zobnih in čeljustnih nepravilnosti. Slovenski zobozdravniki specialisti zobne in čeljustne ortopedije so začeli uresničevati  načrt, da bi otroški in mladinski zobozdravniki ter specialisti pedontologi v vsakodnevni praksi uporabljali računalniško podprt EFO indeks za ovrednotenje zobnih in čeljustnih nepravilnosti. Indeks je pripomoček zobozdravniku za ustrezno triažo oziroma kakovostno odločanje glede napotitve na ortodontsko zdravljenje v najprimernejšem razvojnem obdobju zobovja glede na vrsto in stopnjo težavnosti nepravilnosti. Indeks je v pomoč zobozdravniku tudi za prikaz otrokove ortodontske nepravilnosti in odklonov staršem. Izr. prof. Alenka Pavlič, dr. dent. med., predstojnica katedre za otroško in prevetivno zobozdravstvo UL MF je aktivno sodelovala pri izdelavi računalniškega programa za EFO indeks.

V Sloveniji metode zdravljenja, ki so kot pravice vključene v program ZZZS oz. zeleno knjigo storitev (s standardi in normativi iz leta 1982 ter nekaj posodobitvami  v letih 1990 in 2006), skoraj v vseh primerih nudijo korektno zdravljenje brez doplačil, ne sledijo pa več najsodobnejšim tehnikam, materialom in tehnologijam, ki se tudi na področju ortodontije nenehno izboljšujejo in posodabljajo v smeri digitalizacije postopkov.

Zdravstvena blagajna krije obravnavo zmernih in težjih ortodontskih nepravilnosti, blage – predvsem estetske- pa v košarico pravic niso zajete. Prvo potrebo po ortodontskem zdravljenju prepozna otrokov zobozdravnik, ki na osnovi pregleda in odčitanja rentgenskega posnetka zobovja izda napotnico za specialistično ortodontsko obravnavo. Napotnica je ena in trajna, saj je specialistično zdravljenje praviloma dolgotrajnejše, otroka spremljamo več let v obdobju intenzivne rasti in razvoja. Utemeljitve za zdravljenje se prepoznajo z uporabo indeksa za določanje stopnje čeljustne in zobne nepravilnosti, v Sloveniji je  od leta 2006 v uporabi EF indeks.

Vsi diagnostični postopki za določanje težavnostne stopnje nepravilnosti, in s tem tudi potrebe po zdravljenju, morajo biti izvedeni do otrokovega 16. leta starosti in so temeljni pogoj za to, da bo plačnik zdravljenja ZZZS. Določena je torej jasna časovna meja, do katere so otroci in mladostniki upravičeni do prepoznave potrebe po obravnavi na račun ZZZS. Zdravljenje se naj bi pričelo vsaj do 18. leta starosti in zaključilo do 22. leta starosti. Če je potreba za ortodontsko obravnavo prepoznana po starosti 16. let pa ZZZS ni več plačnik zdravljenja in se le-to  lahko  izvede le samoplačniško.

Izjema so osebe starejše od 18 let, ki imajo težjo skeletno nepravilnost in potrebujejo kombinirano ortodontsko-kirurško, ortognatsko zdravljenje in so po novih pravilih ZZZS  tudi zajeti med pravice do ortodontskega zdravljenja. Konkretno navedeno pomeni, da v Sloveniji niso upravičeni do ortodontskega zdravljenja s strani obveznega zavarovanja samo otroci z lahko ortodontsko nepravilnostjo. To pomeni pravico do obravnave za več kot 90% otrok (realnih oz. pravih podatkov ni na razpolago. 

V evropskih državah so modeli financiranja ortodontskega zdravljenja zelo različni, skoraj vse države pa imajo večje ali manjše omejitve pri financiranju ortodontskega zdravljenja. Največkrat obseg nepravilnosti določa raven kritja zdravljenja, v Sloveniji je ta meja postavljena zelo visoko, na ortodontsko obravnavo je napotenih kar 90 % otrok.

Specialistov čeljustne in zobne ortopedije je v Sloveniji dovolj, primanjkuje pa programov za javno mrežo v vseh regijah in ne glede na obliko izvajalca.

Glavni razlog za dolge čakalne dobe v ortodontiji  je velik razkorak med potrebami, pravicami ter željami prebivalstva in številom programov za čeljustno in zobno ortopedijo, za katere je plačnik ZZZS. Deklarativno (na papirju) država pacientom zagotavlja pravico do vseh storitev, vendar z instrumenti kot so število in obseg programov omejuje obseg izvedenih zdravstvenih storitev in dejansko preprečuje udejanjanje teh pravic. S trditvami o dolgih čakalnih dobah se izvajalci strinjamo in jih priznavamo, ne moremo pa za njih prevzeti odgovornosti, saj so vsi priznani programi v celoti realizirani.

V minulih letih smo problematiko predstavili vsem ministrom za zdravje in sodelavcem ter  tudi ZZZS, še posebej aktivno od septembra 2018, ko je bila na ZZS izvedena prva novinarska konferenca o čakalnih dobah v otroški ortodontiji, na kateri je bilo izpostavljeno, da bi za skrajšanje čakalnih dob ob trenutnih potrebah  potrebovali  40 novih ortodontskih javnih programov.

Več je dostopno na povezavi: https://www.zdravniskazbornica.si/informacije-publikacije-in-analize/obvestila/2018/10/01/za-odpravo-%C4%8Dakalnih-vrst-v-otro%C5%A1ki-ortodontiji-bi-bilo-potrebno-dodatnih-40-programov

V Sloveniji je na razpolago 93 ortodontskih programov v javni mreži. Aktivnih ortodontov je 92, med njimi tudi 12 specializantov. Javne programe za plačnika ZZZS  izvajajo ortodonti zaposleni v zdravstvenih domovih in zasebni specialisti koncesionarji z javnim programom  ter zunanji pogodbeni izvajalci (po podatkih ZZZS iz leta 2020: 27 v ZD-jih, 37 koncesionarjev, 9 na Stomatološki kliniki UKCL). Ortodontov, ki delujejo v samoplačniških ordinacijah je že 17 (vir ZZZS in ZZS).

Preskrbljenost po regijah je zelo različna in neenakomerna. Programi so bili na letni ravni v celoti realizirani v vseh regijah, vključno z leti epidemije covid19, vendar se čakalne dobe kljub realiziranim programom nevzdržno podaljšujejo zaradi epidemije izdajanja napotnic s strani otroških zobozdravnikov.  Z  uvedbo možnosti povečane realizacije programa po Splošnem dogovoru 2021 in kasneje še po predpisih interventnega zakona se je realizacija izvajalcev vseh izvajalcev povečala v obsegu izvajanja prvih specialističnih pregledov in izvedbi novih ortodontskih aparatov, kar bo, ob utemeljenem napotovanju,  postopoma  skrajšalo čakalne dobe (Podatek ZZZS za leto 2022).

Zelo pomembno je dejstvo, da k 92 aktivnim specialistom ortodontom napotuje otroke z napotnico okoli 270 timov šolskih zobozdravnikov in okoli 30 pedontologov, zato se pojavlja ozko grlo in z njim dolge čakalne dobe za prvi specialistični pregled. Ob  tem je bilo ugotovljeno, da je skoraj tretjina otrok napotenih prezgodaj, zgolj preventivno ali na željo staršev, ko še ni prepoznana potreba za ortodontsko zdravljenje in predvsem zato, da se uvrstijo v čakalno vrsto.

Najprej naj bi bil skupen cilj zagotoviti ortodontsko zdravljenje v razumnem času težkim pacientom, pri tem bi zelo pripomogle  čim bolj natančno izpolnjene napotnice za hitre napotitve, ki so odločilne za vstop v sistem –možnost za triažo napotnic. Zato je ortodontska stroka že v letu 2019 s pogovori na MZ in ZZZS predlagala uvedbo dopolnitve napotnice z novim kazalcem ortodontske nepravilnosti (EFO indeks), ki bi ga pred  izdajo napotnice ovrednotili šolski zobozdravniki, ki ga sicer že poznajo, saj  EFO indeks zajet v kurikulumu dodiplomskega izobraževanja za doktorje dentalne medicine. Dodaten pogoj je tudi aktualen rentgenski posnetek zobovja in čeljustnic, ortopantomogram (ne starejši kot 6 mesecev), ki naj odraža dejansko stanje v ustih pacienta ob pregledu. Ob strinjanju deležnikov je bila pobuda ortodontske  sprejeta, glede rtg posnetka je tudi že realizirana.

Pred uvedbo ovrednotenja EFO indeksa k napotnici so bila organizirana predavanja in delavnice za napotne zobozdravnike za osvežitev vsebin. Prvi sklop je bil že izveden v novembru 2019 na ZZS, nato je epidemija covid 19 zaustavila proces izobraževanja. Od januarja 2023 so predavanja in delavnice  za šolske zobozdravnike ponovno v izvajanju, danes poteka na Zdravniški zbornici predvidoma zadnji sklop predavanj in delavnic za zobozdravnike. S strani MZ in ZZZS bo potrebno intenzivno sodelovanje in strokovna podpora za digitalizacijo zapisa in dopolnitev e-napotnice v čim krajšem času.

Specialistov čeljustne in zobne ortopedije je v Sloveniji dovolj, primanjkuje pa programov za javno mrežo v vseh regijah in ne glede na obliko izvajalca.

Na področju ortodontije nastaja vedno večji razkorak med številom specialistov ortodontov,  številom javnih programov in številom specialistov ortodontije, ki  kot kadri niso vključeni  v izvajanje javnih programov. Število je naraslo že na 17 specialistov ortodontije, ki delujejo v samoplačniških ordinacijah in niso v sistemu javne mreže. Večina med njimi bi bila pripravljena izvajati javni program na osnovi koncesije, z delom bi lahko pričeli takoj, če bi za to imeli priložnost, vendar  je bilo razpisov novih programov  s strani MZ IN ZZZS zelo malo.

Po zbranih podatkih za obdobje od 2012 do 2023 je razvidno, da je MZ objavil 4 razpise koncesij za čeljustno in zobno ortopedijo (v letih 2016,2020,2022 in 2023) v katerih je bilo razpisanih  4,5 novih  programov  in 19 programov za prevzem obstoječih (prenehanje dejavnosti izvajalca ob upokojitvah, vrnitvi koncesije), kar je absolutno premalo za namen skrajševanja čakalnih dob. Zadnji novi programi so bili razpisani v osrednjeslovenski regiji (3), v goriški regiji (0,5) in v gorenjski regiji  (1) v letu 2023.

Tudi v ortodontiji opažamo podoben trend kot v ostalih dejavnostih medicine in dentalne medicine, da vsako leto  več specialistov zapusti  javno mrežo, iz javnih zavodov odhajajo v zasebne dejavnosti, vedno pogosteje pa se dogaja odhajanje pacientov na zdravljenje v tujino.

Zdravljenje na napotnico v tujini po evropski direktivi o prostem prehodu na zdravljenje v tujino se po podatkih ZZZS hitro povečuje. Opažamo porast števila posredniških podjetij, ki za paciente uredijo vso potrebno dokumentacijo in najdejo določenega specialista v tujini, predvsem na Hrvaškem. Ti specialisti so privatni izvajalci, posredniška podjetja si za posredovanje zaračunavajo provizijo. V letih od 2018 do 2022 je bilo s strani ZZZS  za ortodontsko zdravljenje v tujini na osnovi vlog staršev  povrnjenih sredstev  v višini za skoraj 5 programov ortodontije.

Pri zasebnih ortodontih v Sloveniji  se zavarovanci ne morejo zdraviti na osnovi napotnice, medtem ko se na ta način v tujini zdravijo samo pri zasebnih izvajalcih, saj so tudi tam v javnem zdravstvu čakalne dobe za njihove paciente. Na zdravljenje v tujino napotijo posredniška podjetja, ki opravijo za paciente administrativni del za ZZZS in uredijo naročanje pri izvajalcih, za kar zaračunajo provizijo, oboji skupaj se pri tem zelo zavajujoče in vse bolj agresivno reklamirajo.

Slovenskim izvajalcem zdravstvene dejavnosti reklamiranje omejuje Zakon o oglaševanju in Kodeks medicinske etike, vendar se vse pogosteje pojavljajo kršitve s strani posameznih izvajalcev.

Interes za specializacijo je med mladimi diplomanti dentalne medicine izredno velik. Razpis za specializacije na ZZS poteka dvakrat letno, razpisna mesta za čeljustno in zobno ortopedijo se razpisujejo najbolj pogosto od vseh dentalno-medicinskih strok.  

V letih od 2012 do 2023 je bilo za čeljustno in zobno ortopedijo razpisanih 19 specialističnih mest, prijavilo se je kar 106 kandidatov. Ozko grlo predstavljajo prosta mentorska mesta v učnih ustanovah, ki so bila v letih od 2018 polno zasedena. Trenutno je v proces specializacije vključenih 12 specializantov, v pripravi je nov razpis v spomladanskem obdobju 2023.

Pregled dinamike upokojevanja specialistov ortodontije v letih 2012 do 2023 je pokazal trend 2-3 upokojitve na leto, zato razpisi specializacij zadoščajo le nadomeščanju kadrov, ki odhajajo v pokoj.

Specialisti ortodonti se vse pogosteje srečujemo  s prekinitvami delovanja izvajalcev  in s stiskami pacientov, ki nastopijo ob tem, saj bo izpadu izvajalca naenkrat  ostane brez terapevta okoli 1500 obravnavanih oseb, ki iščejo pomoč v drugih ordinacijah. Izvajalci se ob tem srečujejo s težavo pridobivanja dokumentacije in predvsem pridobitve napotnice, ki je osnovni pogoj za izvajanje storitev v breme ZZZS. Ugotovljeno je bilo, da ne obstajajo protokoli za ukrepanje v takih akutnih  primerih s strani ZZZS, prav tako s strani ZZZS in MZ nista primerni komunikacija in časovnica izvedbenih rešitev. Komunikacija ni pravočasna in zadostna, izbira drugega izvajalca, ki bi lahko prevzel paciente je zelo dolgotrajna, saj traja več kot 6 mesecev, da se s strani MZ in ZZZS zagotovi nadomestnega ortodonta. Posledica so pritiski na obstoječe izvajalce osebno, preko telefona, v dopisih,  številne pritožbe staršev na vseh institucijah in objavljanje v medijih s ciljem pritiska na izvajalce. Potrebne so hitre izboljšave v dobro pacientov in izvajalcev.