Avtorica: Marta Orehek Kirbiš, dr. med., spec. spl. med., vodja delovne skupine za šolsko, študentsko in adolescentno medicino pri Odboru za osnovno zdravstvo ZZS
Članek je bil objavljen v reviji ISIS povezava >>>
Eva Brecelj, Janja Nemanič Schweiger, Breda Prunk Franetič, Barbara Pregl, Marta Orehek Kirbiš smo članice delovne skupine za šolsko, študentsko in adolescentno medicino pri Odboru za osnovno zdravstvo Zdravniške zbornice Slovenije (ZZS). Prihajamo z različnih strokovnih področij primarnega nivoja in pokrivamo šolarje, dijake, študente ter tudi otroke in mladostnike s posebnimi potrebami in kroničnimi boleznimi v zavodih ter na zdraviliškem zdravljenju. Skupina je bila potrjena 1. 6. 2021 in deluje od 5. 7. 2021.
Področja, ki jih pri svojem delu prepoznavamo kot posebej nevralgična in na katera smo se osredotočile, so:
- Razvrednoteno delo s šolajočo se mladino. Neustrezni časovni normativi za šolsko populacijo v Modri knjigi zdravniških normativov. Glavarinska količnika 0,88 za šolarje in dijake ter 0,84 za študente ne ustrezata dejanski zahtevnosti dela s to populacijo.
- Odsotnost normativov za delo z otroki s posebnimi potrebami.
- Odsotnost in hkrati slaba prepoznavnost pomena postopka tranzicije na primarnem nivoju.
Ker je bilo ob začetku našega delovanja na področju normativov največ narejenega za otroke in mladostnike s posebnimi potrebami, smo naše delo prednostno usmerile v to področje. Razširjeni strokovni kolegij (RSK) za pediatrijo je 12. 9. 2018 predlog časovnih normativov za zavode tipa CIRIUS potrdil in predlagal, da naj bi se podobni standardi pripravili tudi za preostali primarni nivo, da bi se izognili neenakovredni obravnavi teh otrok.
Začele smo z vrednotenjem predlogov, ki so bili podani za ambulantno obravnavo otrok v zavodih tipa CIRIUS, in preverjale, ali bi predlagani standardi lahko bili ustrezni tudi za obravnavo otrok in mladostnikov s posebnimi potrebami v povprečni pediatrični/šolski/študentski ambulanti. Sprva smo preverjale časovne normative v svojih ambulantah. Primerjava je pokazala, da je predlog z manjšimi korekcijami ustrezen. Zatem je bil predlog posredovan v presojo še kolegicam izven delovne skupine. Splošno mnenje je bilo, da so predlagani normativi povsem ustrezni tudi za otroke s kompleksnimi zdravstvenimi težavami in ne le za otroke z motnjo v razvoju.
Obstoječi normativi za področje šolske medicine, ki so trenutno zapisani v Modri knjigi zdravniških normativov, so ne le časovno neustrezni, ampak tudi pomanjkljivi. Manjkajo številne storitve, ki jih redno opravljamo za to populacijo. Normativov za študentsko populacijo pa sploh ni.
Ker je dokaz časovne zahtevnosti posamezne obravnave lahko tudi pogajalsko izhodišče z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), bi prenovljeni normativi lahko služili tudi za namen dviga vrednosti glavarinskega količnika za to populacijo in na ta način postopno razbremenili ambulante primarnega nivoja. Ambulantno delo bi tako postalo privlačnejše populacijam zdravnikov, ki šele vstopajo na poklicno pot in se odločajo za to področje dela.
Po dveh letih delovanja skupine in testiranja v različnih ambulantah smo pripravile predlog časovnega normativa tudi za zdravstveno manj zahtevno šolsko in študentsko populacijo ter ga skupaj z normativi za otroke in mladostnike z motnjo v razvoju/kompleksnejšim zdravstvenim stanjem jeseni 2022 predstavile članom UO obeh sekcij, ki pokrivata področje otrok in mladostnikov.
Med razpravo se je ob strinjanju, da so obstoječi normativi, zapisani v Modri knjigi zdravniških normativov, neustrezni in da je treba začeti s postopkom njihove razveljavitve, pojavila bojazen, da bi predstavljeni normativi, ki večinoma predvidevajo več časa za posamezno storitev kot obstoječi, lahko negativno vplivali na plačilo storitev s strani ZZZS.
Z namenom objektivizacije izražene skrbi smo za mnenje zaprosile Pravno službo ZZS. Mnenje je bilo izdelano 27. 7. 2023. Za nas bistveni del se glasi: »… Glede na navedeno je torej ZZZS pod navedenim pogoji izvajalcem dolžan plačati izvedene storitve, pri čemer po naši oceni na to obveznost ne more vplivati doseganje ali preseganje časovnih normativov za posamezno storitev, kot jih določa Modra knjiga. Prav tako nam ni znana sodna praksa, kjer bi sodišče zavzelo drugačno stališče od predstavljenega.« Po prejemu pravnega mnenja smo s postopki priznanja dopolnjenih in prenovljenih normativov nadaljevale in poslale predlog za obravnavo na RSK za pediatrijo.
Tranzicija je postopek, ki ga na primarnem nivoju Slovenija še ne pozna. Izkušnje iz tujine kažejo, da ima celostna izvedba tranzicije pri mladostnikih, ki prehajajo iz pediatrične oskrbe v oskrbo zdravnikov za odrasle, svoje mesto tudi na primarnem nivoju. Še zlasti to velja za posameznike s težje potekajočimi kroničnimi boleznimi ali motnjo v razvoju. Glede na kritično kadrovsko situacijo se zdi še toliko pomembneje, da se tudi v Sloveniji pripravijo smernice za izvedbo tranzicije. Te bi zagotavljale varne prehode za vse vpletene in s tem zmanjšale možnost, da bi se spregledala pomembna zdravstvena dejstva, ki bi vplivala na odločitev glede diagnostike ali zdravljenja.
Del tranzicije je izvedba transferja. Glede na izkušnje in priporočila iz tujine naj bi imel pacient ob transferju pri sebi pisni povzetek zdravstvenih težav, ki ga je pripravil njegov prejšnji osebni zdravnik.
Otroci in mladostniki s težje potekajočimi kroničnimi boleznimi ali motnjo v razvoju ob spreminjanju izbire osebnega zdravnika praviloma prinašajo s seboj obsežno zdravstveno kartoteko. Njena vsebina je pogosto slabo berljiva in težko obvladljiva, četudi je v digitalni obliki. Zato smo začele s pripravo nabora podatkov, ki bi tovrstne prehode naredil varnejše in enostavnejše za bolnike in za zdravnike.
Obrazec z naborom podatkov, ki bi si jih same želele ob sprejemu zahtevnejših pacientov, poleg strnjene anamneze zajame tudi strukturiran plan obravnav v prihodnje. Sprva smo ga testirale pri svojih pacientih in ga prilagajale glede na ugotovitve. Predstavile smo ga članom UO Sekcije za šolsko, študentsko in adolescentno medicino, ki so predlog podprli, in članom UO za primarno pediatrijo, ki so se glede vsebine strinjali, imeli pa so pomisleke glede porabe časa ob izpolnjevanju obrazca. Priporočila iz tujine so, da bi se tovrstni nabor podatkov zbiral in sistematično zapisoval med izvajanjem postopka tranzicije v elektronskem kartonu. Tudi naša želja je, da bi predlagani nabor podatkov našel mesto v bodočem digitalnem kartonu. Tako zbrani pomembni podatki so lahko v pomoč ne le ob transferju, ampak tudi v drugih situacijah: nadomeščanje, obravnava v urgentni službi, obravnave na sekundarnem in terciarnem nivoju – bodisi ob akutnih poslabšanjih bodisi ob rednih kontrolah.
Ker pa je transfer in izpolnjen obrazec zgolj del postopka tranzicije, smo zaprosile RSK za pediatrijo za podporo k ustanovitvi ekspertne skupine, ki bi oblikovala smernice za načrtovanje in izvedbo celostne tranzicije na primarni ravni v Sloveniji. RSK za pediatrijo bo tako na septembrski seji obravnaval tudi ta predlog in potrjeval nabor podatkov v obrazcu, ki naj bi ga imel pacient s seboj ob menjavi zdravnika.
Delo za uresničitev zastavljenih ciljev ob vpetosti v vsakodnevne delovne obveznosti in številne aktivnosti, v katere smo vključene, poteka počasneje, kot bi si želele. Veseli pa nas, da se zadeve premikajo in da smo deležne podpore številnih kolegic in kolegov. Razumemo tudi skepso in pomisleke, ki se porajajo. Kritično razmišljanje z veseljem sprejmemo, saj je podlaga za izboljšave.
Hvaležne bomo za komentarje, dobrodošli so tudi predlogi za nadaljnje delo skupine.
