Piše: dr. Alenka Strdin Košir
V naši enoti spišemo veliko zgodb o uspehu. Življenje vseh bolnikov, sprejetih v enoto intenzivne medicine, je ogroženo in bi verjetno brez naše oskrbe umrli. 75 odstotkov naših bolnikov živih in boljšega zdravja premestimo iz intenzivne enote, nekaj jih umre kasneje na oddelkih bolnišnice, 65 do 70 odstotkov pa jih okreva in se vrnejo v domače okolje. Okoli 250 bolnikov na leto. To so naše zgodbe o uspehu.
A vzporedno s temi zgodbami je treba govoriti tudi o bolnikih, katerih življenje se pri nas zaključi. Odločitev o tem, da za bolnika ne moremo nič več storiti in bo umrl, je vedno težka. Včasih strokovno ni nobenega dvoma, a čustveno in človeško tega dejstva ni lahko sprejeti. Zdravniki neuspeh zdravljenja doživljamo kot osebni poraz, čutimo nemoč našega znanja in truda, temu se pridružijo še pričakovanja in čustvena stiska bolnikovih svojcev. Vendar so kljub izjemnemu čustvenemu naboju odločitve ob koncu življenja nujne, če želimo bolniku dobro. Enako pomembna, kot je izbira napredne diagnostike in zdravljenja neke bolezni, je odločitev, ali je bolnik sposoben tako diagnostiko in zdravljenje preživeti, po njem okrevati in se vrniti v svoje življenje ali pa je morda za krhkega bolnika tako zdravljenje preagresivno.
Dolžnost nas (zdravnikov in vseh drugih) je, da poskrbimo tudi za tiste bolnike, ki jih ne moremo več pozdraviti in vrniti v prejšnje življenje, ampak jih zdravimo in jim lajšamo simptome in omogočimo, da zadnje dneve, tedne, mesece življenja preživijo dostojanstveno, po možnosti s svojci, brez bolečin ali drugih neprijetnih simptomov. Prav tako je naloga zdravnika, da si aktivno postavi vprašanje, kaj je v bolnikovo največjo korist - analgetik in antibiotik v domačem okolju (ter pogovor s svojci o umiranju), intravenozna terapija in minimalno invazivno zdravljenje v bolnišnici ali agresivno in zelo invazivno zdravljenje v intenzivni enoti s ciljem ozdravitve.
Trdno verjamem, da sta sprejemanje odločitev in oskrba neozdravljivega bolnika enako pomemben del medicine kot tisti deli, ki imajo za cilj ozdravitev (vključno z intenzivno medicino, ki jo zelo rada opravljam). In še bolj trdno verjamem, da mora biti bolnik v odločitve o svojem zdravljenju in umiranju aktivno vključen. Pogovor z bolniki o načinih in stopnji agresivnosti zdravljenja ter o odločitvah ob koncu življenja bi bilo treba začeti, veliko preden se znajdejo v krhkem stanju, in ga vzdrževati vse do takrat, ko so odločitve pred vrati. Ta pogovor sodi v obravnavo vsakega kroničnega bolnika (ne samo bolnikov z rakom) in vsakega starostnika. O tem bi morali govoriti vsi zdravniki - njegov osebni, družinski zdravnik, zdravnik na urgenci, zdravnik, ki bolnika obravnava med zdravljenjem v bolnišnici, in tudi intenzivist, če je bolnik dovolj pri zavesti, da lahko v pogovoru sodeluje.
O teh odločitvah se moramo pogovarjati tudi zdravniki med sabo. Odločitve o umiranju in o tem, kakšna stopnja zdravljenja je za bolnika v njegovo največjo korist, morajo biti timske - predvsem v bolnišnicah, kjer je v rednem delovniku vedno na voljo tim zdravnikov, tudi družinski zdravnik lahko v te odločitve vključi kolege drugih specialnosti ali se nasloni na mnenje bolnišničnega tima. Najslabše jih je prepustiti zdravniku v dežurstvu ali ponoči na urgenci, ki bolnika vidi prvič. A žal se prav to zadnje velikokrat zgodi, saj se o tej temi neradi pogovarjamo in se odločitvam izogibamo. Med nami vlada strah pred pravnimi in etičnimi posledicami naših odločitev. Žal je tudi med zdravniki smrt postala tabu.
Res je z odločitvami ob koncu življenja povezanih veliko kontroverznosti (pravnih, etičnih, človeških, strokovnih, generacijskih in še kakšnih). O tem se ne želimo pogovarjati - ne ljudje med sabo, ne zdravniki med sabo, ne zdravniki z bolniki, kaj šele, da bi se o tem govorilo javno. Zelo uspešno smo iz smrti zadnjih 50 let napravili tabu. Z umiranjem (in verjetno staranjem) se sodobna družba ne želi soočiti. Žal smo s tem ljudem odvzeli možnost, da bi konec življenja preživeli po svojih željah.
Čas je, da vsi - bolniki, svojci, zdravniki in širša družba - pristopimo k zdravljenju ob koncu življenja zares celostno. S tem, ko smo vprašanja smrti, staranja, krhkosti in umiranja postavili na stran, našim bolnikom (in s tem vsem nam) škodimo
V javnosti se je v zadnjem letu sicer pojavila najbolj kontroverzna med debatami - o evtanaziji. Nekako smo se problema umiranja javno lotili s čisto napačnega konca. Evtanazija je etično in moralno zelo kompleksna (in napredna) oblika umiranja, za katero naša družba ni zrela. Najprej bi se morali začeti pogovarjati o umiranju nasploh, kronično bolnih, starih, krhkih ljudeh; kje in kako jih bomo oskrbeli, kako jim bomo omogočili udobno umiranje doma, kako bomo sprejemali odločitve o stopnji njihovega zdravljenja. Nikakor ne bi smela biti edina oblika pogovora o smrti v naši družbi debata o evtanaziji.
Vrnimo se v našo intenzivno enoto. Kjer debat o evtanaziji nimamo. Se pa z odločitvami o smrti in umiranju srečujemo skoraj vsak dan. Če obrnemo kovanec preživetja - umrljivost v enotah intenzivne medicine (tudi najboljših) znaša 20 do 30 odstotkov, kar z drugimi besedami pomeni, da vsak četrti do peti bolnik umre.
Štiriinšestdesetletni bolnik, ki je več mesecev preživel v raznih intenzivnih enotah zaradi dihalne odpovedi, ki verjetno nikoli več ne bo zmogel dihati samostojno, brez aparata, in več ne bo odšel domov, saj svojcev nima - z njim se, saj je pri polni zavesti, odkrito pogovorimo, kakšne so njegove želje o nadaljevanju življenja - ali želi živeti v bolnišnici priklopljen na aparat ali morda želi, da ga pri naslednjem poskusu dihanja brez aparata ne priklopimo več nanj, tudi če to pomeni, da bo umrl. Verjemite, ni se lahko lotiti takega pogovora. A kakšno pravico imamo takšno odločitev sprejeti brez njega?
Dvainsedemdesetletna bolnica z napredovalo srčno boleznijo, ki se je (skupaj s svojci) odločila za operacijo na srcu kljub majhnemu upanju na uspeh in velikemu tveganju, si kljub tehnično uspeli operaciji nikakor ne opomore, srčno popuščanje se ne popravi, mesec dni po operaciji je še vedno v intenzivni enoti, ne zmore niti samostojno dihati, nato začnejo odpovedovati tudi drugi organi. Strokovno tukaj dileme ni, a pričakovanja svojcev so velika, saj so upali, da ji bo operacija rešila življenje. Zanjo skličemo več konzilijev, vključimo zdravnike različnih strokovnosti in iščemo rešitve, a na koncu pridemo do zaključka, da so možnosti izčrpane. Zato aktivno zdravljenje prenehamo in umiranja več ne podaljšujemo. S svojci opravimo več pogovorov in jim omogočimo, da ob njej preživijo dneve do smrti.
V dežurstvu ob desetih zvečer klic iz urgentnega centra. Obravnavajo 82-letno bolnico, ki ima pljučnico in covid. Bolnica ima predhodno znano srčno popuščanje, sladkorno bolezen, kronično ledvično bolezen, doma je bila slabše pokretna (s hojico po stanovanju), a sicer bistra in skoraj samostojna. Sedaj jo pesti dihalna odpoved, ni pri zavesti in odločitev o sebi ne more sprejemati. Potreben je posvet med zdravnikom v urgentnem centru in nami o najboljšem načinu zdravljenja te bolnice. Strinjamo se, da je prekrhka za zdravljenje v intenzivni enoti in invazivni postopki ne bodo izboljšali njenih možnosti preživetja, da pa potrebuje kisik, antibiotik in intravenozno terapijo na oddelku bolnišnice.
Čas je, da vsi - bolniki, svojci, zdravniki in širša družba - pristopimo k zdravljenju ob koncu življenja celostno. S tem, ko smo vprašanja smrti, staranja, krhkosti in umiranja postavili na stran, bolnikom (in s tem vsem nam) škodimo.
Naj kolumno zaključim s citatom z začetka medicinske etike.
Hipokrat (okoli 460-380 pr. n. š.): Zdravnik mora pri izbiri zdravljenja vedno misliti (in odločati) o dvojem - narediti nekaj dobrega in ne škoditi.
Iz tega prvo in glavno načelo medicinske etike: PRIMUM NON NOCERE - NAJPREJ NE ŠKODITI.
Kolumna je bila objavljena v časniku Večer:
https://vecer.com/v-soboto/kolumna-alenke-strdin-kosir-tudi-med-zdravniki-je-smrt-postala-tabu-10343824
