S “padcem” ministra Daniela Bešiča Loredana je v mandatu te vlade dokončno padla ideja hitrega povečanja zmogljivosti javnega zdravstva do mere, ko bi izginile nedopustno dolge čakalne dobe, sledil pa bi “spontan propad” samoplačniškega zdravstva in zasebnih, vzporednih zdravstvenih zavarovanj – ker zanje ne bi bilo več potrebe oz. interesa.
Neposreden povod za naglo (čez noč) odstranitev prej slavljenega “reformatorskega” ministra je znan samo ožjemu vladnemu krogu, a verjetno gre po eni strani za ceno te reforme, ki so jo naši in EU finančniki ocenili kot nevzdržno glede na naše (z)možnosti – in to še pred poplavami. Pomemben moment je bil tudi rezultat 200-milijonskega eksperimenta, v katerem so se mnogo bolj izkazali zasebni izvajalci kot državne bolnišnice – nadaljevanje bi pomenilo “politično neprimeren” in verjetno tudi pretirano stihijski porast kapacitet zasebnih izvajalcev v primerjavi z državnimi, ki v letu ali dveh zaradi birokratskih pravil ne morejo bistveno povečati kapacitet niti na papirju, kaj šele v realnosti.
Povrhu vsega pa je vseboval reformni načrt (ki je bil v resnici le precej amaterski idejni oris) toliko nepredstavljivih strukturnih sprememb (centralizacija upravljanja zdravstvenih domov in bolnišnic, pretvorba ZZZS v vladno agencijo), da so številni vplivneži (župani, lokalni politiki, vplivneži v ZZZS) družno pritisnili na zakulisne alarme, preden bi se zares kaj konkretnega začelo dogajati.
Zato od sedanje ministrice ne pričakujem, da bo bistveno izboljšala dostopnost javnih zdravstvenih storitev, ki je rak rana našega zdravstva. Loredan je obljubljal reforme pod (predvolilnim) vtisom neomejenih zdravstvenih financ po pandemiji, sedanja ministrica pa je soočena z vrnitvijo v staro finančno realnost, ki nas je tudi privedla do razsula javnega zdravstva.
Od ministrice, ki je zdravstvena ekonomistka, realistično pričakujem zgolj, da bo znala javnosti (strokovni, politični in splošni) jasno predstaviti kapacitete našega javnega zdravstva po posamičnih storitvah in koliko nam manjka (finančno, kadrovsko) do ustrezne oskrbe. To je nujen korak za politične in strokovne odločitve, kaj z manjkajočimi storitvami.
Je nekatere mogoče kratkoročno povečati z dodatnim financiranjem, koncesionarstvom, javno-zasebnim partnerstvom, reorganizacijo zdravstvene službe ali kako drugače? Ali pa jasno povedati zavarovancem (vsem ali določenim skupinam), naj si rešitve za določene storitve najdejo zunaj javnega zdravstva. S tem bi ministrica odrešila družbo konfliktnega, histeričnega in nesmiselnega iskanja “krivcev”, ki jih v resnici ni. Pač nimamo, nismo edini! Zanemarjeno zdravstvo ne zmore vseh pričakovanj, ki jih imamo danes ob zdravstvenih težavah – od napotnic za nekaj specialistov hkrati do vsemogočih radioloških in laboratorijskih preiskav.
Množične operacije sive mrene, kolkov, kolen, presaditve, biološke in onkološke terapije – to je postal zdravstveni standard, ki ga vsak bolnik pričakuje in mu ekonomsko manj zmožne države težko v celoti sledijo. S poštenimi sporočili o zmožnosti našega zdravstva bi prispevali vsaj k predvidljivosti dostopa do storitev in s tem odpravili pomemben vzrok nezaupanja v zdravstvo, da o družbeni popadljivosti ne govorim.
Apatični direktorji brez upravljalske moči
A vrnimo se k enemu od bistvenih vzrokov (poleg financ) za padec Bešiča Loredana ob poskusu odprave nedopustnih čakalnih dob. Njegov “eksperiment” je še enkrat pokazal, da vodenje državnih bolnišnic niti približno ni konkurenčno vodenju zasebnih zdravstvenih zavodov, saj na istem trgu in pod enakimi pogoji vedno “zmagajo” zasebniki. Zato se jih naši upravljalci zdravstva panično bojijo, saj so prilagodljivejši, cenejši, hitrejši, bolj racionalni.
Zato politična gesla po ločitvi javnega od zasebnega v ozadju prikrivajo dejstvo, da v resnici ni problem poslovnost zasebnikov, ampak državnih zdravstvenih zavodov. UKC ima na primer v popoldanskem času že desetletja praznih veliko lepo opremljenih ambulant, ampak njegovi zdravniki popoldne delajo pri zasebnikih v okolici UKC. Zakaj?
Ker je izračun obratovalnih stroškov ambulante v UKC tako pretirano visok, da po “javnosektorski kalkulaciji” ni mogoče ponuditi zdravniku in drugemu osebju približno spodobnega plačila. Zato se vsi skupaj prestavijo k zasebniku v okolici UKC. Nemalokrat sem že spraševal direktorje UKC, zakaj ne delajo, kot bi vsak mali podjetnik s praznim poslovnim prostorom: primerjalne bilance (stroškov in prihodkov) v primeru prazne in polne ambulante – razlika bi bila očitna.
Ampak tudi najbolj spoštovanja vredni direktorji so skomignili z rameni, rekoč, da računovodska pravila javnega sektorja tako preproste “zdrave pameti” pač ne omogočajo. Prazna ambulanta ni strošek, ampak to postane šele, ko nekdo v njej dela. In takrat je izračunani strošek zares ogromen, saj mora odražati povprečje za prostore UKC, ki so zaradi njegove tehnološke opremljenosti visoki. Zato ima bolnišnica popoldne prazne ambulante in zaposlene, ki delajo dobiček zasebnikom, čeprav bi zaposleni veliko raje delali v matični ustanovi, hkrati pa bi to slednji tudi dvigalo poslovno uspešnost in dober sloves med bolniki.
Drugi razlog za vnaprejšnjo nekonkurenčnost državnih zdravstvenih zavodov je slabo razdelan sistem plačevanja storitev po sistemu SPP (skupine primerljivih primerov). Po eni strani zahtevnejši in zato “dražji” primeri enake bolezni pridejo v (državne) bolnišnice, kar je povsem logično in prav – če bi bil sistem SPP dovolj razdelan, da bi se to realno odražalo pri (ustrezno večjem) plačilu. Žal ni tako, in lažji bolniki zasebnikom prinašajo dobičke, težji pa bolnišnici izgube.
Vzrok je ZZZS, ki ne zmore realistično razdelati in posodabljati cenika SPP, saj je ZZZS samo “računovodski servis”, ki plačuje “ime storitve”, nima pa strokovnih podatkov o načinu opravljanja storitev v posameznih ustanovah (klinične poti). Po drugi strani pa tudi državne bolnišnice mnogokrat zelo nemotivirano in nestrokovno obračunavajo SPP, ki sicer spretnemu “fakturistu” nudi možnosti za uveljavljanje večje zahtevnosti storitev. Posledica so izgube državnih bolnišnic pri enakih storitvah, pri katerih imajo zasebniki dobičke.
A “programirane” izgube državnih bolnišnic nič ne motijo ustanovitelja – vlade. To je očitno že po izboru direktorjev – za eno najzahtevnejših opravil v sodobnih družbah ni treba biti dolga leta šolan in izkušen v zdravstvenem poslovodenju. “Važno, da je naš,” je osnovni kriterij, za vsak primer pa vlada lahko skoraj kadarkoli zamenja direktorja z očitkom izgub. Dokler je direktor politično primeren, mu vlada na neopaznih, dopisnih sejah sanira izgube, v nasprotnem primeru pa je ogenj v strehi. Direktor je tako nenehno na politični vrvici, kar je politikom edino pomembno.
Izgube bolnišnic pa so krasne tudi za velike dobavitelje, saj jim direktor zaradi majhne likvidnosti zadržuje izplačila dobav prek vseh zakonskih rokov. Dokler, približno enkrat letno, ni “vladne dopisne seje” in so dobavitelji poplačani, bolnišnica pa čez noč ni več v izgubi. Najbrž ni treba razlagati, da tovrstno neposlovnost, ki gre v milijone, lahko finančno zdržijo samo najbogatejši dobavitelji, ki s tem odpihnejo konkurenco in na našem malem trgu postanejo praktično monopolisti. Stroške za toleriranje protipravnega milijonskega zadrževanja plačil pa si na naslednjem javnem razpisu trikratno zaračunajo. Ni zastonj kosila.
Prekomerno nadurno delo je ogledalo organizacijske neučinkovitosti
Kot ni zastonj kosila pri podpisovanju pristankov za (nedopustno) delo prek 48 ur tedensko. Zaposleni s tem krijejo hrbet direktorjevim investicijskim ambicijam, s katerimi se želi, čeprav brez kadrovskega kritja, dokazovati lokalnim politikom, od katerih je odvisen. Nov rentgen za županske volitve, nova ambulanta za parlamentarne … da se “našim ljudem” ne bo treba voziti več kot pol ure na operacijo – kot da je to pomembno.
Seveda so investicijske “akcije” neusklajene s potrebami zdravstvenega sistema kot celote, in če ne gre zlepa, pa kakšno lokalno podjetje na namig župana kupi aparaturo ali dve, potem sledi pritisk na ZZZS, ki na koncu prikima novemu zdravstvenemu programu. Ki ni le neracionalen, ampak zanj tudi ni kadra, zato je treba podpisovati za delo prek 48 ur in pogodbeno najemati kader iz drugih bolnišnic. Ampak seveda se tak direktor potem zaveda, da ljudem, ki mu rešujejo kožo s podpisi za delo prek 48 ur, ne more odreči dovoljenja za delo pri konkurenčnem zasebniku, in to celo v primeru, ko konkurenčno kliniko ali ambulanto naredi kar njegov šef oddelka, ki potem manj zaslužkarske storitve dela na oddelku, bolj zaslužkarske pa na svoji zasebni kliniki.
Noben direktor v normalnem poslovnem okolju seveda ne bi dovolil tako v nebo vpijočega konflikta interesov, ampak če mu ta šef oddelka rešuje kožo pri političnih investicijah, pač roka roko umije. Ker, kot rečeno, ni zastonj kosila.
Posledica so razdrobljeni, neracionalno organizirani oddelki, ki požirajo nesorazmerno veliko denarja (oprema, aparature) in kadra (dežurstva za vsak oddelek posebej). Resda župani lahko rečejo: Tudi mi ga imamo, ampak zato ima zdravstveni sistem veliko manj, kot bi imel z upraviteljem, ki bi načrtoval celoto in ne zgolj koordiniral lokalnih interesov. Ti namreč takoj, ko država dobi nekaj več denarja za zdravstvo, refleksno razgrabijo investicijski denar, da ga ne ostane več za strateške projekte, ki bi zares premaknili zdravstvo naprej. Na primer nov klinični center ob ljubljanski obvoznici (stari pa bi postal terciarna, univerzitetna klinika). Ali morda dve kirurški stolpnici, ki bi zadostovali za celotno državo, saj je nekaj sto kirurgov in anestezistov in intenzivistov na enem kupu mnogo lažje organizirati tako, da operacije nenehno tečejo vsaj v dveh turnusih in se multidisciplinarna ekipa, kadar je potrebna, preprosto zbere iz različnih nadstropij in ni več težav niti z merjenjem storilnosti niti z organiziranjem dežurstev za desetine razdrobljenih oddelkov po vsej državi, ki zahtevajo ekscesno količino nadur.
Ključni problem našega zdravstva – politizacija upravljanja
Namesto direktorjev, ki bi bili dobro plačani in v vodenju zdravstvenih ustanov izobraženi in izkušeni profesionalci z jasnimi cilji, kako se bo meril njihov organizacijski in poslovni uspeh, politiki nastavljajo amaterje, ki so v najboljšem primeru le “uspešni birokrati”. Kar pomeni, da se prilagodijo sistemu, ki se ne odziva na potrebe bolnikov.
Direktor državne bolnišnice ali občinskega zdravstvenega doma v našem sistemu nima v rokah niti prve božje zapovedi vsakega poslovanja – bilance, saj mu količino storitev in cene odreja ZZZS, stroške za plače pa država, ki tudi razume, da direktor ni dejanski akter poslovanja in se mu ne zameri izguba, sploh če je politično dobro zapisan pri trenutni oblasti. Ob tem pa tudi investicije, čeprav milijonske, ki jih bolnišnica načrtuje, niso njen strošek v bilanci, ampak “darilo” ministrstva oziroma države. Kaj razen hišniških opravil je potem sploh še v pristojnosti direktorja?
Direktor, ki ne drži v rokah obeh koncev (prihodkov in odhodkov) bilance, nima poslovne avtoritete.
Če se hoče direktor brez poslovne avtoritete obdržati na položaju (šefovanje zelo hitro postane odvisnost), mora svojo moč iskati in si jo zagotavljati na neposlovne načine. V sistemu upravljanja naših bolnišnic to pomeni, da mora biti direktor poleg ustrezne politične barve predvsem v dobrem in, še bolje, soodvisnem odnosu z vodilnimi zdravniki (šefi oddelkov), ki so v večini upravnih struktur bolnišnice in lahko s svojo nejevoljo zelo otežijo stabilnost direktorovanja.
Vsako direktorovanje “po naše” zato ustvari nekakšno bolnišnično oligarhijo, ki se zaveda, da skupaj (pre)živi in skupaj pade – direktor jih nastavlja, oni pa lahko skupaj ošibijo direktorja, tako ali drugače.
Zato se tak direktor pogosto ne vtika v nabave, ker zanje poskrbijo “lokalni (oddelčni) strokovnjaki”. Med njimi so pošteni in pogajalsko zagreti, drugi pa pogajalsko nonšalantni ali še kaj hujšega – a kateremukoli od njih direktor brez poslovne avtoritete težko reče ne. Ko prevlada zakon nevtikanja, direktor ne more dobro asistirati pogajanju s posredniki, saj se po prvem zakonu oligarhije – ne vtika.
Podobno se direktor ne vtika v zaposlovanje novih zdravnikov. Seveda oddelčni šefi natančno vedo, koliko dela (ur) zahtevajo procesi, ki jih vodijo, a so se v preteklosti (tudi zaradi objektivno nizkih osnovnih plač) pogosto raje odločali za to, naj manj ljudi raje pobere več dela (in denarja), kot da bi z veliko energijo prepričevali nadrejene in državno birokracijo o novih zaposlitvah. Seveda bi bilo mogoče, ampak – z veliko energije. Za katero pa niti ni bilo interesa, ker se večina ni branila nadurnega dela.
Direktor, ki mu je bilo vseeno za bilanco, tudi ni dvignil obrvi, če je bilo treba sčasoma za nadure in pogodbe plačati precej več kot za redno zaposlene. Zato so številne lamentacije o pomanjkanju zdravstvenih delavcev neredko le računi za pretekle skrite računice šefov oddelkov, ki jih je bolj zanimalo to, da manj ljudi naredi nenormalno veliko ur in nadur in si s tem poveča zaslužek.
Verjemite, da si niso zelo prizadevali za to, da bi zaposlili zdravstvene delavce tudi takrat, ko so ti bili (še) na voljo. Zdaj jih ni več in tudi mlajše generacije nimajo več posebnega interesa za nadurno delo – kar se je nekoč zdelo privlačno, je zdaj postalo odbijajoče za kandidate za zaposlitev.
Računica s privatizacijo
Druga skrita računica, ki so ji nasedli poslovno nemočni direktorji, pa je bila skrita računica s privatizacijo.
Če je šef oddelka z leti pridelal izrazito pomanjkanje zdravnikov v svoji stroki, je upravičeno sklepal, da bo ta pritisk prej ali slej odprl vrata zasebni koncesiji za “reševanje kriznih razmer s čakalnimi dobami”, ki jih je sicer sam ustvaril. In kdo bi bil bolj upravičen do koncesije za zasebno reševanje težave kot ravno tisti, ki jo je ustvaril? Poglejte bančnike!
Zato je veselo služil z nadurami in dežurstvi in hkrati z njihovo velikodušno delitvijo najbližjim kolegom ustvarjal položaj lokalne moči. Ob vsem pa še strateško računal, kako bo zaradi njegovega kadrovskega manevriranja nastala kriza z delom in mu bo nekoč padla lepa koncesija za nagrado. Večina teh koncesij je zdaj že zdavnaj podeljena, iz njih so nastale zasebne klinike, ki izvrstno uspevajo zaradi izvajanja izbranih, najbolj dobičkonosnih storitev, ki jih, kako presenetljivo, na matičnih oddelkih državnih bolnišnic skoraj več ne izvajajo. V vsem tem času pa direktorjem, nastavljenim od politike, ni prišlo na misel, da je opisano “dvovladje” precejšen konflikt interesov.
Kam naprej?
Zdravstvo za preskok potrebuje predvsem nekaj velikih, dobro premišljenih strateških projektov, ki bodo resno premaknili “produkcijo” zdravstvenih storitev v smer, da bo enako število zdravstvenih delavcev zaradi boljše organiziranosti in pogojev dela naredilo mnogo več storitev. Tega verjetno ni mogoče na sedanji način po vsej državi razdrobljenih oddelkov, ki vsak zase organizirajo nove investicije, ki še povečujejo razdrobljenost, stroške in kadrovski primanjkljaj. A za strateške investicije je potreben tudi temu dorasel upravitelj zdravstvenega sistema – žal trenutno pri nas to ni niti ministrstvo za zdravje niti ZZZS.
Upravitelj zdravstvenega sistema je tudi edini, ki lahko vzpostavi konsistentno poslovno okolje, v katerem bodo direktorji zdravstvenih ustanov imeli avtonomijo in jasne cilje, ki bodo merilo uspeha njihovega vodenja. Brez poslovnega okolja, ki nagrajuje dobre voditelje in organizatorje več in bolj učinkovitih zdravstvenih storitev, je v resnici škoda šolanih in sposobnih direktorjev, ki v nelogičnem sistemu s svojo energijo ustvarijo zgolj še večje anomalije, kot so bile prej.
***
Prof. dr. Alojz Ihan je dr. medicinskih znanosti in imunolog.
VIR: Kolumna dr. Alojza Ihana: Zdravstveno letalo brez pilota - N1 (n1info.si)
