Nadaljujmo, kjer smo končali prejšnjo kolumno – zbrali smo denar za zdravstvo. Kaj pa zdaj? V družbi, v kateri živimo, je (žal ali ne) denar sveta vladar. Kaj in kako bomo z njim '"zalivali", to bo cvetelo, to bomo od zdravstva dobili. Zato je način, kako bomo usmerjali denar, skoraj neposredno povezan s tem, da zagotovimo strokovno ustrezno in pacientu prijazno obravnavo in da iztržimo največ v dobro vseh.
Poglejmo poenostavljen primer. Pri ženski potrdimo spremembo na materničnem vratu, CIN1, povezano z okužbo s HPV. S strokovnega stališča se svetuje spremljanje enkrat letno, saj pri 90 odstotkih žensk CIN1 sam od sebe izgine. Le če CIN1 vztraja več kot dve do tri leta ali napreduje v višje stopnje (CIN2/3), spremembe odstranimo.
Če zbiramo denar za zdravstvo v skupno javno blagajno, pričakujemo, da javna blagajna plača ambulantne preglede enkrat letno z ustreznimi storitvami, dokler CIN1 ne bo izginil. Če se bo pojavil CIN3, pa naj javna blagajna plača odstranitev. Skratka, javna blagajna plača, kar svetujejo strokovne smernice. Ampak kaj se zgodi, če si ginekolog ali ženska iz katerega koli razloga zamislita, da bi se ambulantni pregledi zaradi CIN1 izvajali pogosteje? Ni strokovnega razloga; želja po več pregledih je strah pred tožbo ali kakšni subjektivni strahovi ženske. Naj javna blagajna plača te dodatne, strokovno nepotrebne preglede? Ali CIN3 v sodobnem času odstranjujemo s kratkim posegom z lokalno injekcijo proti bolečinam (ženska pride, 15 minut posega, odide domov)? Posebnega počitka ali staleža ne potrebuje. V ne tako preteklem času so se ti posegi opravili na drugačen način, v splošni narkozi, ženske so ležale v bolnišnici do dva tedna. In bile v bolniškem staležu vsaj 14 dni. V realnosti, v Sloveniji, na tak način posege še vedno izvajajo v nekaterih bolnišnicah. Vprašanje je, ali naj javna blagajna plačuje v nekaterih okrajih 14 dni bolniške, drugje pa en do dva dni po posegu zaradi iste diagnoze. Kar se dogaja, ZZZS plača oboje in se ne ''čudi''. Kaj torej želimo, da "cveti" z zalivanjem iz bazena javne blagajne? Strokovnost? Stroškovno učinkovite metode zdravljenja? Ali kar vse po vrsti, kar si izmislimo? Velika slabost naše javne blagajne (ZZZS) je, da se lahko "lahka" dostopnost do denarja v javni blagajni izkorišča. Izvajajo se lahko storitve, ki so nepotrebne ali zastarele, na zelo različne načine, ki so povezani z različnimi stroški. Ne pacienta ne zdravnika nič ne "boli", denar ne sledi strokovni kakovosti in smiselnosti. Da ne omenjamo korupcije in slabega upravljanja javnih ustanov, kar je tudi posledica "preveč lahko dostopnega" javnega denarja. Brez odgovornosti za njegovo uporabo minister odstopi. In živel novi minister.
Javna blagajna in denar
Kaj se zgodi, če rečemo, da javna blagajna nikoli ne bo dobro upravljala z denarjem? Ukinimo jo. Ljudje naj sami plačajo storitve ali se zavarujejo pri zasebni zavarovalnici. Kaj se lahko zgodi s strokovnostjo v obravnavi? Tisti, ki živijo z nizkimi dohodki, v različnih socialnih stiskah ali pa so samo hudo varčni, se za odstranitev CIN3 ne bodo odločili. Sprememba je mikroskopsko majhna, ne povzroča težav, zakaj bi plačala odstranitev, si misli ženska. Posledica: ženske bodo zbolevale z rakom materničnega vratu in umirale mlade (kot se dogaja v Afriki). Zdravniki, ki bodo neposredno plačani za vsak pregled, bodo ženske s CIN1 prepričali o pogostih pregledih, še kakšen ultrazvok bodo mimogrede "prodali" (kar je vse nepotrebno). Svetovali ji bodo kake alternativne preparate, ker se "dobro sliši", samo z namenom, da s prodajanjem megle služijo. To je opis "divje privatizacije", ki se je zgodila v nekaterih republikah naše bivše skupne države, kjer je propadlo javno zdravstvo. Ljudje plačujejo vse, veliko nepotrebnega. Nikomur ne morejo zaupati. Kaj pa, če se ženska pri zasebni zavarovalnici zavaruje? Zasebna zavarovalnica bo izračunala, kaj jo "manj" stane. Mogoče bodo izračunali, da je bolje CIN1 odstraniti s posegom z lokalno injekcijo v enem obisku kot plačevati redne preglede z brisi, testi na HPV in biopsijo dve do tri leta. Spodbujali bodo nepotrebno odstranitev CIN1. Kaj se bo zgodilo? Več žensk bo imelo poseg, ki lahko vpliva na potek naslednje nosečnosti, s kakšnim prezgodnjim porodom več. Zagotovo pa bodo zasebne zavarovalnice poskrbele, da bodo "njihovi" izvajalci odstranili CIN3 ambulantno; hospitalizacije in narkoze ne bodo plačale niti pod razno. Tudi če je ženska duševno manj razvita in nezmožna sodelovanja pri posegu brez narkoze. Strošek narkoze bo strošek izvajalca; ki bo, ali pa ne bo, ta strošek prenesel na žensko.
Za najmanj največ
Zagotovo drži nekaj: denar, zbran v javni blagajni, ima največjo verjetnost, da bo omogočil visoko stopnjo dostopnosti do zdravstvenih storitev v skladu s strokovnimi priporočili. Vendar pa je nujno, da poskrbimo, da je denar uporabljen tako, da res spodbuja strokovno obravnavo, onemogoča izkoriščanje sistema in poskrbi, da za najmanj dobimo največ – v skupno dobro. Kot opisano prej, ZZZS nima možnosti ''nagraditi'' stroškovno učinkovitih praks ali izbirati izvajalcev na tej podlagi. Javni blagajni mora biti vseeno, ali je izvajalec javni ali zasebni; važno je, da z najmanjšim možnim, strokovno utemeljenim številom preiskav in stroškov izvede zdravljenje. Prav tako nima možnosti "nagraditi" izvajanja storitev v skladu s strokovnimi priporočili. Nima možnosti denarno ali drugače "kaznovati" izvajalcev, če imajo predolgo čakalno dobo za zdravljenje. Vse to je seveda težko izvesti, zagotovo pa ni nemogoče. To znajo izvesti ljudje, ki obvladajo velike finančne sisteme oziroma zdravstveni menedžment.
Da, upravljanje z javnim denarjem v naši javni blagajni in javnih zavodih moramo močno optimizirati in profesionalizirati.
Kar vodi razmišljanje v smer, kako (bolje) razdeliti vlogo politike od vloge strokovnjakov za zdravstveni menedžment? Potrebna bi bila jasnejša ločitev vlog in odgovornosti. Politiki so tisti, ki morajo najti družbeno soglasje, kako bomo zbirali denar v skupno javno blagajno. Vzpostaviti morajo model, kako obremeniti plače in delodajalce, da bo to smiselno in da dosežemo skupno vsoto denarja na prebivalca, kot ga dosegajo države, s katerimi se primerjamo. In politiki postavijo cilje: vsak prebivalec mora imeti svojega zdravnika, vsak mora do specialista v enem mesecu, vsak z rakom mora biti zdravljen v šestih tednih od suma na rak, vsi operativni posegi nerakavih obolenj morajo biti narejeni najkasneje v 3 do 6 mesecih, obravnava mora slediti strokovnim priporočilom, najbližja porodnišnica in urgenca morata biti oddaljeni toliko in toliko minut vožnje. In tako naprej. Potem pa se vloga politike konča. Zelo poenostavljeno, karikirano, to zveni tako: torej uprava ZZZS, sestavljena s profesionalci, tu imate denar, ki smo ga zbrali. Delajte, kar veste in znate, da dosežete naštete cilje. Vključno s plačami za zaposlene (urejajte plače v zdravstvenem stebru, kakor veste in znate, samo pod minimalno vsoto ne smete, in slediti morate varnostnim standardom in normativom). Če vam bo uspelo, da bo blagajna na nuli, dobite dodatno veliko nagrado. Če ciljev ne boste dosegli, vam polovico izplačane plače vzamemo nazaj. Če zaznamo korupcijo, greste v zapor.
In pridemo do populističnih obljub
Če v tem smislu posodobimo ZZZS ter ob tem oblikujemo močno skupno upravo javnih bolnišnic in skupno upravo za primarni nivo z urgentno medicino, bodo vse te tri profesionalizirane uprave zagotovo našle pot, da se cilji dosežejo. Vse tri uprave bi optimizirale število javnih ustanov, optimizirale uporabo kadra in opreme, centralizirale zdravljenje, kjer je to strokovno in stroškovno potrebno, ter decentralizirale vse storitve, ki se jih naj strokovno in stroškovno smiselno naredi v domačem okolju, in jih prepustile občinam z jasnimi pravili igre. Sedaj pa vse to počnejo, bolj ali manj neposredno, politiki. Rezultat je jasno viden. Populistične obljube, gradnje in odpiranja/zapiranja enot, oddelkov, centrov; pacienti pa čakajo in tavajo zgubljeni po javnem sektorju in v nevednosti, kakšni realni stroški jih bodo še doleteli, da bodo dočakali obravnavo.
Predvsem se moramo slej ko prej odkrito pogovoriti. Da, upravljanje z javnim denarjem v naši javni blagajni in javnih zavodih moramo močno optimizirati in profesionalizirati. Da, moramo biti pošteni in jasno povedati, koliko muzike dobimo za koliko denarja. In ljudem povedati, kaj konkretno lahko pričakujejo od javne blagajne, česa pa ne.
Najbolje je, da načrtujemo spremembe odprto, odkrito, transparentno in regulirano. Če se bomo "delali nore", če ne bomo prepoznali težav z javno blagajno in ne bomo znali povezati javnega z zasebnim tako, da bo to najbolje za ljudi, bomo izgubili vse, kar imamo dobrega. Javnost bi morala zahtevati spremembe. A ne z zahtevo "hočemo neomejene pravice za vse, kar obstaja", ampak z zahtevo "hočemo najboljše možno upravljanje z našim denarjem, v dobro vseh".
