Novice in obvestila

Uvod

Profesor Bjørn Edwin velja za pionirja laparoskopske kirurgije jeter in trebušne slinavke. Z naprednimi in zahtevnimi minimalno invazivnimi operacijami je začel že v devetdesetih letih prejšnjega stoletja; takrat se je večina kirurgov po svetu šele učila najosnovnejših laparoskopskih tehnik, kot so operacije žolčnika in slepega črevesa. Bjørna in njegovo mednarodno znano vrhunsko ustanovo sem seveda zelo dobro poznal, predvsem s kongresov in iz literature, osebno pa sva se spoznala konec leta 2015 med izvedbo laparoskopske kirurške delavnice v Southamptonu v Združenem kraljestvu. V veliko čast mi je bilo, da me je povabil na obisk njihovega centra v Oslu na Norveškem. Poznanstvo se je kmalu razvilo v iskreno prijateljstvo. Od takrat naprej sem večkrat obiskal njihov Interventni center in tako redno sledil najnovejšim dosežkom s področja minimalno invazivnih posegov na jetrih in trebušni slinavki. Bjørn ni ostal dolžan, velikodušno se je odzval mojemu vabilu in tako večkrat obiskal Slovenijo, kjer je predaval na kongresih, ki jih organiziramo v okviru Slovenskega združenja za gastroenterologijo in hepatologijo.

Namen tega prispevka je predstaviti Interventni center v Oslu na Norveškem, kjer že več kot četrt stoletja uvajajo nove metode zdravljenja.

Interventni center v Oslu na Norveškem

Interventni center je bil ustanovljen leta 1996 kot Oddelek za medicinske inovacije. Namen je bil narediti popolnoma samostojen center, kjer bi na področju različnih kliničnih disciplin razvijali tako nove terapevtske metode kakor tudi inovativne tehnologije. Norveška vlada z  Ministrstvom za zdravje je imela posluh za takšne drzne, revolucionarne ideje in projekt v celoti finančno podprla, ustanovitev centra je slovesno pozdravil celo norveški kralj Harald V.

Oddelek se je v naslednjih letih postopoma širil, pridobili so nove prostore, operacijske dvorane, osebje in tudi število raziskovalcev je rastlo. Razvil se je v mednarodno priznano, vrhunsko ustanovo za multidisciplinarne obravnave, ki segajo od kliničnih raziskav s področja minimalno invazivne kirurgije in radioloških interventnih posegov do razvoja informacijske in komunikacijske tehnologije (IKT), umetne inteligence in precizne medicine. Več kot četrt stoletja po ustanovitvi se center ponaša z devetimi operacijskimi dvoranami, ki so opremljene z najsodobnejšo opremo in primerne za interdisciplinarne raziskave. Imajo odobritev tako za zdravljenje pacientov kot tudi za raziskave na živalih. Od ustanovitve leta 1996 do konca leta 2023 je v Interventnem centru doktoriralo 85 raziskovalcev, objavili so 1341 raziskovalnih del v znanstvenih revijah s faktorjem vpliva (1).

Interventni center tvorijo različni oddelki, njegova organizacijska shema je predstavljena v tabeli 1.

Medicinska kibernetika in obdelava slik se prepletata na različne načine na področju medicinskih slikovnih preiskav. Tehnike obdelave slik so ključne za izboljšanje, analizo in tolmačenje medicinskih posnetkov, pridobljenih s pomočjo različnih slikovnih preiskav, kot so rentgen, ultrazvok, računalniška tomografija in magnetna resonanca. Takšne tehnike pomagajo izboljšati kakovost slike, izluščiti relevantne informacije in tako pomagati pri diagnozi in načrtovanju zdravljenja.

IKT predstavlja široko področje, ki zajema uporabo računalnikov, programske opreme, omrežij in drugih tehnoloških orodij za zbiranje, shranjevanje, obdelavo, prenos in deljenje informacij. IKT igra ključno vlogo v sodobnem svetu, saj omogoča hitro in učinkovito izmenjavo informacij na globalni ravni ter razvoj inovativnih storitev in rešitev na različnih področjih, vključno z izobraževanjem, zdravstvom, poslovanjem, zabavo in komunikacijo.

Anesteziološke raziskave obsegajo širok spekter študij, katerih cilj je izboljšati varnost, učinkovitost in izide za paciente, povezane z dajanjem anestezije. To področje vključuje raziskave različnih vidikov anestezije, vključno z zdravili, tehnikami, napravami in protokoli za spremljanje pacientov.

Klinične raziskave je oddelek, ki ga vodi Bjørn. Podrobneje ga bom v tem prispevku predstavil v posebnem poglavju.

Radiološke raziskave so namenjene izboljšanju diagnostičnih tehnik, interventnih terapevtskih postopkov in razumevanju bolezni s pomočjo slikovnih metod. Na tem oddelku raziskujejo različne slikovne preiskave, kot so ultrazvok, računalniška tomografija, magnetna resonanca in slikovno vodena intervencija.  

Razvoj metod in sodelovanje z industrijo sta ključnega pomena za napredovanje različnih področij, vključno z zdravstvom, tehnologijo in znanostjo. Inovacije omogočajo razvoj novih tehnik, postopkov in pristopov ter izboljšujejo obstoječe prakse. Sodelovanje s podjetji, industrijo, omogoča prenos znanja in tehnologije iz akademskega okolja v realne aplikacije ter tako omogoča komercializacijo novih izdelkov in storitev.

Oskrba pacientov temelji na pospešenem okrevanju po operaciji. Namenjena je izboljšanju izidov po operaciji, zmanjšanju zapletov, pospešitvi rehabilitacije, skrajšanju časa bivanja v bolnišnici in ne nazadnje tudi zmanjšanju stroškov zdravljenja. Zanimivo je bilo videti jedilnico sredi oddelka, kamor so pacientom dostavljali hrano. Pacientom jedi niso nosili k postelji. Nasprotno, pacienti so sami vstali iz postelje, odšli v jedilnico in svoj obrok zaužili tam. Jasno, iz tega so raziskovalci naredili študijo z naslovom Kako preprečiti trombozo in embolijo po operaciji. Dokazali so, da so pri pacientih poleg ustrezne fizioterapije dosegli hitro mobilizacijo, pospešeno okrevanje in tako zmanjšali možnost nastanka tromboz in embolij.

Tabela 1. Interventni center in različni oddelki, ki ga tvorijo. Oddelki niso strogo ločeni, raziskovalci sodelujejo med seboj in tako tvorijo znanstvenoraziskovalne skupine. Vir: www.ivs.no

Sodelovanje med oddelki Interventnega centra, inovacije in doktorati znanosti

Na opisanih oddelkih Interventnega centra niso zaposleni le zdravniki, ampak tudi drugi strokovnjaki, kot so inženirji, računalničarji, matematiki, fiziki in številni drugi. Ključno je, da oddelki sodelujejo med seboj in tako tvorijo različne raziskovalne skupine. Od ideje do izvedbe jim pomagajo številni podiplomski študenti, ki prihajajo v center z namenom pridobiti doktorat znanosti. Kandidat za doktorat znanosti podpiše pogodbo za pet let in v tem času njegov delovnik predstavlja izključno raziskovanje na področju, za katero je bil izbran. V primeru, da je zdravnik, v tem času ne dela s pacienti, ne opravlja kliničnega dela, ampak ves svoj čas namenja samo znanstvenoraziskovalnemu delu. Enako velja tudi za druge strokovnjake. Kandidat mora v petih letih objaviti pet raziskovalnih člankov (najmanj dva kot prvi avtor, ostale kot soavtor) in ob zaključku napisati monografijo. Zagovor doktorske disertacije je treba opraviti pred mednarodno komisijo.

Leta 2023 sem bil na Univerzi v Oslu član komisije pri doktorski disertaciji kandidata Egidijusa Pelanisa z naslovom »Assessment of treatment and visualization methods for minimally invasive liver surgery« (2).

Doktorska disertacija je lep primer sodelovanja med različnimi oddelki Interventnega centra.

Klinične raziskave so naredili s področja minimalno invazivne kirurgije jeter. Oddelka za medicinsko kibernetiko in obdelavo slik ter IKT sta sodelovala pri uporabi mešane resničnosti (mixed reality) pri načrtovanju operacij. Mešana resničnost združuje elemente tako virtualne resničnosti (virtual reality) kot tudi obogatene resničnosti (augmented reality), kar kirurgom omogoča interakcijo z virtualnimi anatomskimi modeli, ki so preneseni na resnično kirurško okolje. Mešana resničnost, kjer fizični in digitalni predmeti soobstajajo ter medsebojno delujejo v realnem času in prostoru, naj bi kirurgom zagotavljala boljše 3D-informacije. Komercialno dosegljiv Microsoft^® HoloLens je prva prenosna naprava, ki je širokemu krogu uporabnikov omogočila uporabo mešane resničnosti. Nataknemo si jo na glavo kot nosljiv zaslon in v 3D-okolju raziskujemo pacientov organ, načrtujemo operacijo, razpravljamo z asistenti in seveda lahko tudi učimo študente in specializante.

V zadnjem poglavju doktorske disertacije so raziskovali medicinsko navigacijo. Primerjava natančnosti navigacije med različnimi metodami registracije točk z uporabo predoperativnega in intraoperativnega slikanja lahko razkriva pomembne razlike v učinkovitosti in natančnosti. Pri tem se ocenjuje, kako natančno se virtualni modeli registrirajo na dejanske anatomske strukture pacienta med operacijo. Metode registracije točk lahko vključujejo različne algoritme in tehnike za ujemanje točk med predoperativnimi in intraoperativnimi slikami.

Poleg razvoja metode je ključno sodelovanje z industrijo. Cascination^® je podjetje s sedežem v Švici, ki se ukvarja z razvojem medicinske tehnologije ter na podlagi omenjenih raziskav načrtuje in izdeluje medicinske navigacijske sisteme. Zanimivo, eden izmed somentorjev navedene doktorske disertacije je bil predstavnik tega podjetja. 

Oddelek za klinične raziskave – minimalno invazivni posegi

To je oddelek, ki ga vodi Bjørn in kjer sem med obiski prebil največ časa (slika 4). Veselilo me je, da sem lahko aktivno sodeloval pri operacijah.

Njegovemu pionirskemu delu na področju laparoskopske kirurgije jeter in trebušne slinavke so seveda sledili tudi akademski članki. Eden od pomembnih mejnikov na tem področju je bila objava prve prospektivne randomizirane raziskave z naslovom Oslo-Comet, kjer so kot prvi na svetu jasno in nedvoumno predstavili visokokakovostne dokaze o prednosti minimalno invazivne kirurgije jeter v primerjavi s tradicionalno, odprto operacijo.

Laparoskopska resekcija jeter velja za tehnično izredno zahtevno operacijo. Poleg poznavanja anatomije in patofiziologije jeter mora kirurg obvladati tudi napredne laparoskopske tehnike. Novosti v kirurgiji se pojavljajo neprestano, a le nekatere prestanejo preizkus časa. Vendar se s preizkušenimi novostmi veljavni standardi postopoma spreminjajo. Improvizacijo, značilno za pionirsko obdobje, je zamenjala standardizacija tehnike. Minimalno invazivna kirurgija jeter je postala tudi formalno priznana po številnih konferencah, kjer so dosegli soglasje o pomenu nove metode in jo tudi uradno umestili na seznam kirurških posegov (4–6).

Laparoskopska kirurgija jeter tako danes ni več pionirska metoda, ampak splošno sprejeta in priznana kirurška tehnika, ki ob upoštevanju onkoloških kriterijev pacientom nudi številne prednosti. Ali lahko v Oslu spijo na stari slavi? Nikakor ne, v Interventnem centru morajo nenehno stremeti k inovacijam in uvajanju novih, boljših metod v medicini. Trenutno načrtujejo najnovejšo raziskavo, kjer bodo laparoskopsko resekcijo jeter primerjali z lokalno ablacijo, pri kateri bodo uporabili mešano realnost in navigacijski sistem. Za kaj gre? Predvsem pri številnih majhnih tumorjih, ki se nahajajo globoko v jetrnem tkivu, ima lahko lokalna ablacija potencialno prednost pred obsežno resekcijo, kajti ohrani veliko več zdravega jetrnega tkiva. Kako poteka raziskava? Na podlagi slikovnih preiskav pred operacijo sestavijo virtualne modele, ki jih nato projicirajo na dejanske anatomske strukture pacienta med interventnim posegom. S pomočjo navigacije potem natančno uvedejo igle v tumorje in jih s pomočjo visoke energije (microwave ablation) uničijo. S takšnim sistemom navigacije lahko zagotovijo dosti večjo natančnost kot z običajnim dvodimenzionalnim ultrazvokom, ki ga sicer uporabljamo. Bistveno je, da imajo pri tem na razpolago hibridno operacijsko dvorano in tako lahko po koncu posega učinek takoj kontrolirajo s pomočjo računalniške tomografije, ki se nahaja tik v bližini. Ali ima takšna metoda dejansko prednost pred ostalimi, bo pokazala ravno ta skrbno načrtovana raziskava.   

V UKC Maribor smo sicer z laparoskopskimi resekcijami jeter začeli že leta 2008, vendar zelo počasi in postopoma. Pravi razcvet je pri nas metoda doživela šele kasneje, potem ko sem od leta 2016 naprej začel obiskovati center v Oslu. Takrat smo začeli tudi obsežne resekcije jeter operirati minimalno invazivno in tako danes v Mariboru več kot 50 % jetrnih operacij naredimo laparoskopsko. Sodelovanje je obrodilo sadove tudi na akademskem področju, skupaj smo objavili številne članke (7).

Verjamem, da bomo tudi v prihodnje plodno sodelovali in z novimi znanji pomagali predvsem tistim, zaradi katerih to počnemo: našim pacientom.

Viri

1. www.ivs.no
2. PELANIS, Egidijus. Assessment of treatment and visualization methods for minimally invasive liver surgery: a thesis submitted for the degree of Philosophiae doctor (Ph.D.). Oslo: [E. Pelanis], cop. 2023. 77 str., [43] str. pril., ilustr. Series of dissertations submitted to the Faculty of Medicine, University of Oslo. ISBN 978-82-348-0156-3. [COBISS.SI-ID 142573315]
3. Fretland ÅA, Dagenborg VJ, Bjørnelv GMW, Kazaryan AM, Kristiansen R, Fagerland MW et al. Laparoscopic Versus Open Resection for Colorectal Liver Metastases: The OSLO-COMET Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2018 Feb;267(2):199-207.
4. Buell JF, Cherqui D, Geller DA, O'Rourke N, Iannitti D, Dagher I et al. The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement, 2008. Ann Surg. 2009 Nov;250(5):825-30.
5. Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, Buell JF, Kaneko H, Han HS et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg. 2015 Apr;261(4):619-29.
6. Abu Hilal M, Aldrighetti L, Dagher I, Edwin B, Troisi RI, Alikhanov R et al. The Southampton Consensus Guidelines for Laparoscopic Liver Surgery: From Indication to Implementation. Ann Surg. 2018 Jul;268(1):11-18.
7. Sahakyan MA, Aghayan DL, Edwin B, Alikhanov R, Britskaia N, Ivanecz A et al.  Laparoscopic versus open liver resection for intrahepatic cholangiocarcinoma: a multicenter propensity score-matched study. Scand J Gastroenterol. 2023 May;58(5):489-496.
   

Doc. dr. Arpad Ivanecz, dr. med., spec. kirurg, Klinični oddelek za abdominalno in splošno kirurgijo, UKC Maribor, arpad.ivanecz@ukc-mb.si