Ta Strokovni kotiček je namenjen aktualnim novostim s čim širšega področja medicinske strokovne literature. Vse zainteresirane kolege z različnih področij medicine vabim k sodelovanju s predlogi za konkretne publikacije z »vaših« področij medicine, za katere menite, da so pomembne in vredne objave.
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med. (pišite mi na: janez.tomazic@kclj.si)
Obvladovanje depresije pri odraslih: pregledni članek
Približno 9 % odraslih v ZDA ima vsako leto epizodo hude depresije, v vseživljenjskem obdobju pa jo ima 17 % moških in 30 % žensk. Huda depresija je opredeljena s potlačenim razpoloženjem, izgubo zanimanja za različne aktivnosti in z dodatnimi psihološkimi (¯ koncentracija, občutek nekoristnosti in krivde itd.) in somatskimi težavami (utrujenost, motnje spanja in apetita itd.), ki trajajo vsaj dva tedna. Oceniti moramo resnost bolezni, tveganje za samopoškodovanje (8 x tveganje za samomor), ali gre za bipolarno motnjo, za prisotne psihotične simptome, sočasno anksiozno motnjo in kako je z uporabo različnih substanc. Začetno zdravljenje vključuje psihoterapijo in antidepresivna zdravila. Glede na metaanalizo so imeli kognitivna terapija, vedenjska aktivacija, terapija reševanja problemov, medosebna terapija, kratka psihodinamska terapija in psihoterapija, ki temelji na čuječnosti, vsaj srednje velike učinke pri izboljšanju simptomov v primerjavi z običajno oskrbo brez psihoterapije. V metaanalizi je imelo 21 antidepresivov majhne do srednje velike učinke pri izboljšanju simptomov v primerjavi s placebom. Psihoterapija v kombinaciji z antidepresivi je lahko prednostna, zlasti pri hujši ali kronični depresiji. Metaanaliza daje prednost kombiniranim zdravljenjem v primerjavi samo s psihoterapijo. Če začetno zdravljenje z antidepresivi ni učinkovito, druga linija zdravljenja vključuje spremembo antidepresiva, uvedbo dodatnega antidepresiva ali okrepitev z zdravilom, ki ne sodi v skupino antidepresivov. V članku je ogromno informacij (npr. glavne lastnosti zdravil prve in druge linije, presejanje dodatnih psiholoških problemov, opis ključnih psihoterapevtskih metod, mednarodna priporočila, najpogostejša vprašanja glede depresije: kateri antidepresiv je najboljši, ali je boljša psihoterapija ali zdravila itd.). Na kratko: učinkovito začetno zdravljenje depresije vključuje specifične oblike psihoterapije in več kot 20 antidepresivnih zdravil. Dobro spremljanje pomembno poveča verjetnost uspeha zdravljenja.
Vir: Simon GE, Moise N, Mohr DC. Management of Depression in Adults: A Review. JAMA 2024: Jun 10. doi: 10.1001/jama.2024.5756.
Napoved odziva na zdravljenje pri hudi depresivni motnji z uporabo multimodalnega MRI in kliničnih podatkov: sekundarna analiza randomizirane klinične raziskave
Prva linija zdravljenja pri hudi depresivni motnji je uspešna le pri eni tretjini bolnikov. Na voljo ni dobrega napovednika za individualni odziv na zdravljenje, ki se med posamezniki precej razlikuje, kar podaljša proces iskanja učinkovitega zdravljenja. V raziskavi so skušali ugotoviti, ali bi multimodalni pristop strojnega učenja lahko napovedal zgodnji odziv na sertralin pri bolnikih s hudo depresivno motnjo. Ocenjevali so napovedni prispevek MRI osrednjega živčevja (OŽ) in kliničnih ocen na začetku in po enem tednu zdravljenja. Gre za RKR*, ki je vključevala 296 odraslih ambulantnih bolnikov z nezdravljeno ponavljajočo se ali kronično hudo depresivno motnjo. V analizo je bilo vključenih 229 bolnikov (±38 let, 66 % žensk). Rezultati so potrdili: - da je mogoče napovedati zgodnji odziv na zdravljenje s sertralinom; - da je model specifičen za sertralin vs. placebo; - da je napoved boljša pri integraciji multimodalnih MRI-podatkov s kliničnimi podatki; - da perfuzijsko slikanje največ prispeva k tem napovedim. Z uporabo tega protokola (integriranje več modalitet MRI in kliničnih podatkov, ki temeljijo na strojnem učenju) bi lahko individualizirali načrtovanje zdravljenja s sertralinom za izboljšanje psihiatrične oskrbe.
Vir: Poirot MG, Ruhe HG, Mutsaerts HMM, Maximov II, et al. Treatment Response Prediction in Major Depressive Disorder Using Multimodal MRI and Clinical Data: Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. Am J Psychiatry 2024; 181: 223–33.
Diagnoza in obravnava z ANCA povezanega vaskulitisa (pregledni članek)
S protitelesi proti citoplazmi nevtrofilcev (angl. antineutrophil cytoplasmic antibody, okr. ANCA) povezani vaskulitis ima dve entiteti: granulomatoza s poliangiitisom (GPA) in mikroskopski poliangiitis (MPA), ki sta med vsemi avtoimunskimi boleznimi med najbolj uničujočimi in potencialno smrtonosnimi boleznimi. GPA in MPA sta sistemski bolezni, opredeljuje ju nekrotizirajoči vaskulitis, ki lahko prizadene skoraj kateri koli organ. Pogosto so prizadeti ledvice, pljuča, zgornja dihala, koža, oči in periferni živci. Granulomatozno vnetje in večjedrne celice velikanke so ključne patološke značilnosti GPA. Imunopatogenetsko je pomembna aktivacija alternativne poti komplementa, aktivacija nevtrofilcev in vdor vnetnih celic v prizadete organe in tkiva. Vse te celice vzdržujejo vnetje in povzročajo poškodbe organov. V zadnjih dveh desetletjih se je zdravljenje z ANCA povezanega vaskulitisa premaknilo od citotoksičnih zdravil k tarčnim biološkim zdravilom, tako za indukcijo kot tudi za vzdrževalno zdravljenje in zagotavljanje remisije bolezni. Zgodnejša diagnoza je privedla do izboljšanja rezultatov zdravljenja in boljšega preživetja. Pozornost se je sedaj preusmerila na boljše dolgoročno preživetje, ki ga omejujejo različne komorbidnosti, ki so povezane s samim ANCA-vaskulitisom, kot tudi z zdravljenjem. Problem so predvsem kronična ledvična bolezen in kardiovaskularne bolezni. V vsakodnevni klinični praksi zdravljenje še vedno preveč temelji na glukokortikoidih in citotoksičnem ciklofosfamidu, zato so, da bi se izognili toksičnosti, raziskave usmerjene k razvoju novih strategij zdravljenja. V članku je bolezen predstavljena zelo temeljito, tudi s klasifikacijo, up-to-date raziskavami in, kar se tiče zdravljenja, s pogledom v prihodnost: na primer anti-CD19 usmerjenim CAR-T zdravljenjem, B-celičnim zdravljenjem, usmerjenim bolj v imunomodulacijo kot deplecijo, zaviranjem ključnih komponent komplementa itd.
Vir: Kronbichler A, Bajema IM, Bruchfeld A, et al. Diagnosis and management of ANCA-associated vasculitis. Lancet. 2024; 403: 683–98.
Prihodnost presaditve jeter
V zadnjih 50 letih se je presaditev jeter razvila v rutinski poseg, ki se izvaja v mnogih državah po svetu. Skozi desetletja je uspeh presaditve jeter z izjemnimi izboljšavami preživetja v zgodnjem obdobju po presaditvi zelo povečal povpraševanje po transplantacijah. Kljub pojavu živih darovalcev, ki dopolnjujejo umrle darovalce kot vir organov, pa ponudba še vedno močno zaostaja za povpraševanjem. Nedavne spremembe v epidemiologiji bolezni jeter, skupaj s transformativnimi inovacijami pri ohranjanju jeter, nakazujejo, da bi se v bližnji prihodnosti pomanjkanje organov lahko zmanjšalo. Poudarek bo na izboljšanju pravičnega dostopa ob zmanjševanju omejitev, povezanih z usposabljanjem kadrov, infrastrukture za vzdrževanje primernih presadkov ter z njimi povezanih stroškov. Raziskovalna prizadevanja na področju ohranjanja jeter bodo nedvomno vse močnejša z namenom optimizacije tako »timinga« kot pogojev za transplantacijo. V povezavi z napredkom v genskem inženiringu, regenerativni biologiji in celičnih terapijah širok in globok portfelj inovacij ponuja obljubo, da bo v prihodnosti presaditev jeter ne le široko dostopna tistim, ki jo potrebujejo, temveč bo tudi dolgoročno zelo uspešna (vse daljša pričakovana življenjska doba).
Vir: Feng S, Roll GR, Rouhani FJ, et al. The future of Liver Transplantation. Hepatology 2024 Mar 27. doi: 10.1097/HEP.0000000000000873.
V sklopu presaditve jeter je koristno prebrati tudi tale članek:
Nutritional aspects of prehabilitation in adults with cirrhosis awaiting liver transplant. Hepatology. 2024 Mar 28. doi: 10.1097/HEP.0000000000000818.
Video laringoskopija v primerjavi z direktno laringoskopijo za urgentno intubacijo novorojenčkov
Večkratni poskusi endotrahealne intubacije so povezani s povečanim številom neželenih dogodkov pri novorojenčkih. Pri direktni laringoskopiji je manj kot polovica prvih poskusov uspešnih. Tako pri odraslih kot pri otrocih je uporaba video laringoskopa s kamero in prikazom dihalne poti na zaslonu povezana z večjim deležem uspešnih intubacij pri prvem poskusu vs. direktni laringoskopiji. V RKR* (en center) so novorojenčke katere koli gestacijske starosti, ki so imeli intubacijo v porodni sobi ali v enoti intenzivnega zdravljenja (EIZ), razdelili v skupino za video laringoskopijo (A) in skupino za direktno laringoskopijo (B). Primarni cilj je bila uspešna intubacija pri prvem poskusu. V analizo so vključili 214 novorojenčkov (63 [29%] porodna soba in 151 [71%] EIZ). Uspešna intubacija pri prvem poskusu je bila dosežena pri 79 od 107 bolnikov (74 %; 95 % IZ, 66-82) v skupini A in pri 48 od 107 bolnikov (45 %; 95 % IZ, 35-54) v skupini B (p < 0,001). Mediana najnižje saturacije kisika med intubacijo je bila 74 % (95 % IZ, 65-78) v skupini A in 68 % (95% IZ, 62-74) v skupini B. Avtorji zaključujejo, da je bila med novorojenčki, ki so potrebovali urgentno endotrahealno intubacijo, pri prvem poskusu video laringoskopija uspešnejša kot direktna laringoskopija. S to raziskavo pa še ni odgovora, ali je pri video laringoskopiji manj neželenih dogodkov in ali so morda še boljši rezultati pri kombinaciji »nasal high flow oxygen« med intubacijo plus video laringoskopija. Skratka, znanost gre naprej …
Vir: Geraghty LE, Dunne EA, Ni Chathasaigh CM, et al. Video versus Direct Laryngoscopy for Urgent Intubation of Newborn Infants. N Engl J Med 2024: 390(20):1885–94; doi: 10.1056/NEJMoa2402785.
Zdravljenje za določene GIT-bolezni, ki temelji na fekalni mikrobioti (AGA: klinična praktična priporočila)
Režimi zdravljenja na temelju fekalne mikrobiote (FM) vključujejo konvencionalno transplantacijo FM in dve zdravili, ki ju je odobrila FDA: FM »live-jslm« (RebyotaÒ) in FM »spores live-brpk« (VowstÒ). V ZDA se transplantacija FM obravnava kot biološko zdravilo, v Združenem kraljestvu kot medicinski izdelek, v EU pa kot tkivo. Znano je, da je črevesna disbioza pomembna v patogenezi okužb, povzročenih s Clostridioides difficile (CD), ni pa še dorečena njena vloga pri kronični vnetni črevesni bolezni (KVČB) in sindromu razdražljivega črevesja (SRČ). Ameriško združenje za gastroenterologijo (AGA) je izdalo smernice za priporočila režimov zdravljenja na temelju FM pri odraslih s ponavljajočo se okužbo s CD, hudo do fulminantno okužbo s CD, KVČB, vključno s »pouchitisom« in SRČ. »Odbor za smernice« je podal sedem priporočil za odrasle bolnike: Pri imunsko zdravih s ponavljajočo se okužbo s CD predlagajo selektivno uporabo režimov zdravljenja na temelju FM po zaključku (neuspešnega) standardnega zdravljenja z antibiotiki. Pri blagi do zmerni imunski motnji odraslih s ponavljajočo se okužbo s CD predlagajo selektivno uporabo konvencionalne transplantacije FM. Pri hudih imunskih motnjah odsvetujejo zdravljenje na temelju FM za preprečevanje ponavljajoče se okužbe s CD. Pri hospitaliziranih bolnikih s hudo ali fulminantno okužbo s CD, ki se ne odzivajo na standardno zdravljenje z antibiotiki, predlagajo selektivno uporabo konvencionalne transplantacije FM. Odsvetujejo pa uporabo konvencionalne transplantacije FM pri KVČB ali SRČ, razen v sklopu kliničnih raziskav. Članek je zelo obsežen, poučen, nove smernice bo AGA izdala čez 3–5 let, ko bodo na voljo novi podatki.
Vir: Peery AF, Kelly CR, Kao D, et al. AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology 2024:166; 409–34; doi: 10.1053/j.gastro.2024.01.008.
Pa še to:
Splošni zdravnik Trevor Thompson in njegova izkušnja »pustolovskega jadranja«, ki mu je spremenila življenje
Po tednih priprav je bil Trevor Thompson končno na odprtem morju v svojem gumenjaku »Wayfarer«. Samostojno je križaril iz Penzance do otočja Scilly. Na vidiku ni bilo nobenega drugega plovila, samo on in morje. Ko je plul mimo Volčje skale, se je nebo stemnilo, temperatura je padla in veter se je močno okrepil. »Nenadoma sem se počutil neverjetno samega,« se spominja. Ravno v tistem trenutku sta se pojavila dva delfina, ki sta nekaj minut plavala ob čolnu. »Nenadoma sem začutil elementarno povezanost. Bilo je neverjetno.« T. Thompson, splošni zdravnik na »Wellspring Surgery v Bristolu« in profesor na »Bristol Medical School«, pravi, da mu njegova strast do pustolovskega jadranja popolno resetira »body, mind and spirit«. »Kot bi šel v drugo dimenzijo. Vsakodnevne dejavnosti, kot so e-pošta, sestanki itd., izginejo in ostaneš samo ti, čoln in premikajoče se morje. Ko si v pilotski kabini Wayfarerja, si neverjetno uglašen z obliko morja, valovi, ki prihajajo nasproti, in muhastim vetrom. Počutiš se živega in fokusiranega, na delo se vrnem svež in bolj dojemljiv.« Vmes je napisanega še marsikaj zanimivega in predlagam, da članek preberete … na koncu pa: »Z ljudmi, ki jih srečaš na pustolovskem jadranju, se sklene posebno prijateljstvo – instinktivno skrbimo drug za drugega,« pravi. »Če si bil z nekom na potovanju, bo ta vez ostala za vedno. V spominu pa ostane: Videli smo te valove. To smo naredili. Bili smo tam.«
Why I … go adventure sailing. BMJ 2024; 385: q1292.
* RKR – randomizirana klinična raziskava
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKCL, Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo, Medicinska fakulteta UL
