Najprej je ob osnutku novele zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZD) potrebno povedati, da predlagane spremembe niso zdravstvena reforma, saj gre samo za nekaj tehnikalij, ki urejajo delavno-pravna razmerja med zdravstvenimi izvajalci.
S stališča zdravstvenih uporabnikov, torej bolnikov, gre v prvem delu novele za prerivanje okoli precej minornega vprašanja – kje lahko “popoldansko” delajo zdravstveni delavci potem, ko so že opravili svoj maksimalno dopusten (po EU direktivi) 48-urni delovni teden.
Pri tem delu novele gre torej predvsem za demonstracijo naše “švercarske mentalitete”, saj želimo namesto prepovedi nedopustnega prekomernega dela (kot na primer strogo velja v Avstriji) tako delo zdravstvenih delavcev v njihovem prostem času celo zakonsko regulirati in vgraditi v “normalno” delovanje državnih zdravstvenih zavodov.
Zdravstvena reforma, ki bi v resnici izboljšala pravice uporabnikov – bolnikov, bi bila samo temeljita sprememba zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ).
V tem zakonu so glavni vzroki za neučinkovito in premajhno produkcijo zdravstvenih storitev, zaradi katerih nastajajo nedopustne čakalne dobe in s tem velika tveganja za prepozno odkrivanje in zdravljenje bolezni. ZZZS je po tem zakonu pristojna za organizacijo in sklenitev zadostnega števila pogodb za zdravstvene storitve, vendar jih vsako leto sklene in realizira bistveno manj od potreb slovenskih bolnikov. Zato nastajajo vrste in njihove žalostne zdravstvene posledice, vključno z nenormalnim razmetavanjem denarja za bolniške odsotnosti.
Današnji ZZZS je kot turistična agencija
Motiv vodstva ZZZS za njihovo nedvomno škodljivo početje za zdravje slovenskih državljanov tiči ravno v zakonskem besedilu ZZVZZ. Po njem je vodstvo ZZZS odgovorno (s tveganjem izgube služb) predvsem za zamejevanje zdravstvenih stroškov znotraj letnega proračuna, nikakršne odgovornosti pa vodstvo ZZZS nima, če zaradi nezadostnega števila zdravstvenih obravnav po nepotrebnem letno umre tristo ali tri tisoč bolnikov.
Zato bi bistvene spremembe v zdravstveni oskrbi bolnikov omogočil samo tako spremenjen ZZVZZ, ki bi vsaj zavezal vodstvo ZZZS, da je njihova primarna delovna naloga organizacija in sklenitev zadostnega števila pogodb za zdravstvene storitve, ki bi zadostovale za letne potrebe vseh zavarovancev. Vodstvo, ki tega ne bi uspelo, bi se moralo posloviti od svojih funkcij.
Še bolj učinkovito bi bilo, da bi lahko zavarovanec za neizpolnjene obveznosti od ZZZS individualno iztožil odškodnino (zdravstvena polica), ampak o tej možnosti se pri naši mentaliteti glede delovanja državnih institucij ne splača niti razmišljati.
Predlagana novela ZZD je za uporabnika – zavarovanca ZZZS – zato povsem nepomembna tehnična preureditev delitve dela med izvajalci zdravstvenih storitev, ki ne bo omogočila večje produkcije zdravstvenih storitev (in s tem zmanjšanje čakalnih dob), lahko pa ob nerodni izvedbi vsaj začasno nastane pomemben zastoj izvajanja nekaterih storitev in s tem še daljše čakalne dobe.
Dolgoročno pa so te, kot že omenjeno, tako ali drugače “programirane” s strani letnih načrtov ZZZS (splošni dogovor) in jih lahko sanira le temeljita sprememba osnovnega zdravstvenega zakona, ZZVZZ.
Današnji ZZZS je namreč kot turistična agencija, pri kateri plačaš počitnice, potem pa dobiš obvestilo, da ti zaradi premalo zakupljenih sob v željenem kraju prestavljajo termin počitnic na naslednje leto.
Pri turistični agenciji bi tako obvestilo javnost takoj obsodila kot nedopusten škandal in poslovno goljufijo, pri ZZZS pa smo se navadili skomigniti z rameni, da je to pač “naše” javno zdravstvo. Čeprav gre pri zdravstvu za mnogo resnejše stvari (človeška življenja) kot so rezervirane počitnice.
Priznanje nemoči in nekompetentnosti naše zdravstvene politike
Pomembnejši in dolgoročnejši del novele pa se tiče podeljevanja zasebniških koncesij za zdravstvene storitve. Predlagatelj novele v uvodnih pojasnilih predvsem pove, da vidi bodočnost izvajanja javnozdravstvenih storitev skoraj izključno v javnih (državnih, občinskih) zdravstvenih zavodih.
To misel zakonski predlog tudi jasno pokaže v delu, kjer spreminja urejanje koncesij. Te naj bi po izteku koncesijske pogodbe (po 15 letih) šle na splošni razpis. To se sliši v redu, naj potencialni izvajalci “po tržnih pravilih” tekmujejo za čim bolj racionalno opravljanje javne službe!
Ampak ne, pred javnim razpisom bi bile storitve iz koncesije najprej ponujene državnim zdravstvenim zavodom, in če bi jih slednji “sprejeli”, bi bila koncesija ukinjena mimo kakršnegakoli javnega razpisa. Torej nič enakovrednega tekmovanja v dobro javne blagajne, pač pa odkrito favoriziranje državnih zavodov, pa naj (zdravstveno blagajno) stane kolikor hoče.
To jasno kaže, da je koncesija za predlagatelja novele predvsem nebodigatreba, ki jo se potrebno ukiniti. V resnici pa je koncesija ena od oblik javno-zasebnega partnerstva, s katerim je mogoče (in ne le v zdravstvu) mnoge javne službe izvajati z manj vložkov in stroškov – če je upravljalec koncesije zmožen gospodarnega in strokovnega upravljanja svojega področja.
Ampak tu je spet problem ZZZS, ki je kot edina neposredna organizatorka zdravstvenih storitev povsem nekompetenten pogajalec za pogodbe z zdravstvenimi izvajalci, saj njeni zaposleni niso usposobljeni za oceno potrebnosti, zahtevnosti in kvalitetne izvedbe posameznih storitev.
Logično bi bilo, da ima ZZZS to moč, a je nima!
In seveda niti približno ne znajo oceniti vrednosti oz. cene storitev. Logično bi bilo, da bi imel ZZZS kot edini kupec moč, da od izvajalcev zdravstvenih storitev zahteva natančen opis in specifikacijo posamezne storitve (klinično pot) – sicer jim pač ne plača storitve. Pa je (po ZZVZZ) nima!
Zaradi svoje vsebinske nestrokovnosti ZZZS tudi nima kvalitetno razdelan sistem plačevanja storitev po sistemu SPP (skupine primerljivih primerov). Posledično se mnogokrat zgodi, da zahtevnejši in zato “dražji” primeri enake bolezni pridejo v (državne) bolnišnice, kar je povsem logično in prav, saj so bolje opremljene in imajo ustreznejše kadre za težje posege.
A ker sistem SPP ni dovolj strokovno razdelan, da bi se zahtevnejše zdravljenje odražalo pri (ustrezno večjem) plačilu, lažji bolniki zasebnikom prinašajo dobičke, težji pa bolnišnici izgube.
ZZZS tudi ni strokovno zmožen (niti zakonsko obvezan), da sproti preverja kvaliteto izvajanja storitev in v primeru ugotovljenih nekakovosti zavrne plačilo storitve ali pa izvajalcu celo odpove sodelovanje.
Pravzaprav si sploh ni mogoče zamisliti, da bi ZZZS strokovno zavrnil plačilo nepotrebne operacije hrbtenice ali prezgodnje operacije sive mrene, čeprav se to dogaja. In čeprav se pogodbeni izvedenci ZZZS vsakodnevno srečujejo s stotinami in tisoči kliničnih mnenj in izvidov, med katerimi so tudi nekvalitetni, slabo povedni ali neustrezni za razjasnjevanje bolnikove klinične situacije, ZZZS iz tega ni zmožen potegniti naukov za drugačno sklepanje pogodb z izvajalci zdravstvenih storitev.
Zato se ne zgodi, da bi ZZZS, da bi namesto slepega, računovodskega plačevanja vsega storjenega začel sistematično zavračati plačila neustrezno umeščenih pregledov, nekvalitetnih slikovnih in laboratorijskih preiskav, brez pomenskih kliničnih mnenj, neustrezno indiciranih storitev. Podobo, kot to delajo “prave” zavarovalnice.
Brez tega tudi upanja ni
Odgovorni na ZZZS na tovrstne kritike večinoma odgovarjajo, da za vsebinske strokovne “intervencije” nimajo zakonskih pristojnosti, niti ustreznih strokovnih služb, niti nimajo pravice od izvajalcev zahtevati dokumentov kakovosti (klinične poti, standardni operativni postopki – SOP), na podlagi katerih bi bilo mogoče ugotoviti nekvalitetno izvedeno zdravstveno storitev in zavrniti plačilo oz. prenehati z poslovnim odnosom z izvajalcem.
Ampak brez teh osnovnih upravljalskih veščin, ki jih mora imeti vsak kupec, ki zavije v samopostrežbo, ni upanja, da bi naš zdravstveni sistem kdaj postal racionalno upravljan. Dokler upravljalec (ZZZS) ne bo znal delati strokovno razdelanih in realističnih pogodb z zdravstvenimi izvajalci, državnimi in zasebniki, bodo na trgu zdravstvenih storitev vedno “zmagali” bolj racionalni, učinkoviti in poslovno vešči zasebniki. Razen, če se jih “ukine”. Zato se naši upravljalci zdravstva panično bojijo zasebnikov in bi jih v novem zakonskem predlogu najraje kar »izbrisali«. Da bi prikrili svojo upravljalsko nesposobnost. Ampak s tem ne bodo rešili svoje osnovne težave – da ne znajo racionalno upravljati zdravstva.
Ukinjanje zasebništva je tudi v nasprotju z ureditvijo v veliki večini držav EU, kjer sobivajo številni načini izvajanja zdravstvenih storitev z namenom, da se povsod išče optimalna racionalnost, kvaliteta in učinkovitost za oskrbo čim več ljudi.
Zakonodajalec, ki želi “presekati” z evropsko prakso in se vrniti v “enostavne” etatistične čase, s to gesto predvsem priznava lastno nemoč. Črno-belo reševanje (“presekanje”) problemov nikoli ni dobro, čeprav se v ljudski govorici lahko sliši (pravljično) privlačno. Realno življenje ima odtenke in številne plasti, in še tako “učinkovito” zakonsko sekanje zasebnikov ne bo pomenilo, da smo pametnejši od cele EU ampak bo zgolj priznanje državnih oblastnikov in regulatorjev, da s kadri, znanjem in sredstvi, ki jih imajo, niso zmožni vsaj približno urediti poslovnosti med zdravstvenimi izvajalci in plačnikom njihovih storitev (ZZZS).
Novela je praznik za dobavitelje medicinske opreme
Zakonodajalec je v zavedanju, da ni zmožen ustvariti zdrave konkurence med izvajalci zdravstvenih storitev, enostavno sklenil, da je še najbolje vso javno zdravstveno dejavnost spet podržaviti, kar sicer pomeni slabšo učinkovitost in poslovno neracionalnost, ampak zato pa nihče od privatnih izvajalcev ne bo z boljšim poslovanjem ogrozil “naših” slabo učinkovitih zdravstvenih zavodov.
Nihče ne sme obogateti s tem, ker bi bolj učinkovito zdravil bolnike, to je osnovno pravilo nove zdravstvene politike. Lahko pa bodo, kot že ves čas doslej, še bolj bogateli proizvajalci zdravstvene opreme in materiala, posredniki in dobavitelji, gradbeniki, serviserji. Vsem tem so javni razpisi, s katerimi državni zdravstveni zavodi preplačujejo njihove storitve, prava božja mana z neba v primerjavi s tečnimi “privatniki”, ki se nočejo niti pogovarjati o višjih cenah, kot jih imajo njihovi privatniški kolegi na tej ali oni strani državne meje.
Zato bodo eni od zmagovalcev sedanjega zakonskega predloga spet – dobavitelji medicinske opreme in materiala. Vse skupaj pa zelo spominja na poosamosvojitveni čas, ko je v mladi državi zavrelo od želja po podjetništvu, drugi Švici in klinikah za izvažanje medicinskih uslug, pa smo takrat zaradi političnih intervencij namesto novih klinik dobili politično sprejemljivejše dobavitelje državnih bolnišnic, ki so brez truda odnesli na stotine milijonov iz zdravstvenega sistema.
In to za preproste logistične posle, ki so jih pred tem opravljali bolnišnični ekonomi in skladiščniki. En kamion epruvet iz Celovca in četrt milijona dobička! Namesto da bi v zdravstveni dejavnosti obogateli tisti, ki bi z razvojem novih in produktivnejših klinik, podobno kot v Avstriji ali Švici, dvignili razvojno in tehnološko raven zdravljenja, kar bi nam pri sedanji demografsko-zdravstveni krizi prišlo še kako prav, so naši vrli politiki raje omogočili obogateti zdravstvenim posrednikom za njihove enostavne skladiščniške posle, od katerih zdravstvo ni imelo nikakršnega razvoja in povečanja produktivnosti.
Zdravstvo ne sme biti trg za bolnike, nespametno pa je ignorirati tržnost med izvajalci
V zdravstvu se obračajo milijarde in govoriti, da zdravstvo ni tržna dejavnost, je neznosno sprenevedanje. Netržnost oz. solidarnost mora veljati za bolnike oz. zavarovance – nihče od njih ne sme zaradi svojega premoženjskega stanja ostati brez potrebnega zdravljenja.
Ampak to je odnos med zavarovanci in zavarovalnicami – zato pa jih imamo (pri nas to vlogo “približno” opravlja ZZZS). Na drugi strani “železne tržne zavese”, ko gre za odnos med zavarovalnicami in zdravstvenimi izvajalci, pa je nujno vzdrževati tržno konkurenco in poslovnost, sicer se denar zavarovancev nebrzdano izgublja mimo njihovega interesa in nazadnje ga seveda zmanjka.
Če upravitelji zdravstva še tako trdijo, da milijarde v zdravstvu niso trg, slednjega mnogi jemljejo zelo resno, proizvajalci zdravstvene opreme in materiala, posredniki in dobavitelji, gradbeniki, serviserji, izvajalci reševalnih prevozov. Če njihovi poslovni partnerji, zdravstvene ustanove in ZZZS, tržnosti in poslovnosti v zdravstvu ne priznavajo, toliko slabše za slednje.
In za slovenske bolnike, ker za zdravljenje ne bo ostalo dovolj denarja. Preprosto smo prerevni, da bi si lahko privoščili zdravstvo brez upoštevanja tržnosti in poslovnosti med izvajalci storitev in našo državno zavarovalnico (ZZZS).
Novela Zakona o zdravstveni dejavnosti želi z improviziranimi ukrepi “presekati” z vsem očitno težavo našega regulatorja zdravstva, ki ni zmožen s tržno regulacijo izvajalcev zdravstvenih storitev (ustrezne cene) vzpostaviti racionalno delujočega zdravstva.
Zato bi predlagatelj novele po ovinkih izrinil zasebnike iz javnega zdravstva. Če bo vse državno, ne bo zdravstvo sicer nič bolj racionalno in produktivno, se pa ne bo opazilo, da bi kdo lahko na svoj način naredil več in bolje.
Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, alojz.ihan@mf.uni-lj.si
Vir: https://n1info.si/novice/mnenja/kolumna-dr-alojza-ihana-zzzs-je-kot-turisticna-agencija-le-da-ni-skandala/
