Ta Strokovni kotiček je namenjen aktualnim novostim s čim širšega področja medicinske strokovne literature. Vse zainteresirane kolege z različnih področij medicine vabim k sodelovanju s predlogi za konkretne publikacije z »vaših«
področij medicine, za katere menite, da so pomembne in vredne objave.
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med. (pišite mi na: janez.tomazic@kclj.si)
Omega-3 maščobne kisline in aritmije
Pro- in antiaritmični učinki omega-3 polinenasičenih maščobnih kislin (omega-3 MK) so bili obsežno preučeni v predkliničnih in kliničnih raziskavah. Kljub zgodovinskim dokazom o antiaritmični vlogi omega-3 MK pri preprečevanju nenadne srčne
smrti ter pooperativne in persistentne atrijske fibrilacije (AF) se v kasnejših RKR* niso izkazale z antiaritmičnim delovanjem. V dveh raziskavah so testirali zmerne in visoke odmerke omega-3 MK in rezultati so pokazali zmanjšanje nenadne
srčne smrti, vendar te ugotovitve v poznejših raziskavah niso ponovili, zato potencial eikozapentaenojske kisline (EPK) in dokozaheksaenojske kisline (DHK) za zmanjšanje smrti zaradi aritmije v kombinaciji ali kot monoterapija ostaja
negotov. Zbrani klinični dokazi ne podpirajo »dopolnilnega zdravljenja« z omega-3 MK za preprečevanje pooperativne AF ali za sekundarno preprečevanje AF. V več velikih nedavnih RKR* z visokimi odmerki omega-3 MK za primarno ali sekundarno
kardiovaskularno preventivo so ugotovili majhno, vendar statistično značilno, od odmerka odvisno povečano tveganje za pojav AF, v primerjavi z mineralnim oljem ali koruznim oljem kot komparatorjema. To se je pokazalo tako pri monoterapiji z ikozapent
etilom (IPE: visoko prečiščena sintetična EPK) kot pri EPK plus DHK. Proaritmogeni mehanizem visokih odmerkov omega-3 MK ni znan. EPK in DHK in njuni metaboliti imajo pleiotropne kardiometabolične ter številne pro- in antiaritmične učinke.
Kljub trdnim epidemiološkim podatkom, ki kažejo obratno povezava med prehranskim vnosom omega-3 MK in nenadno srčno smrtjo, v večini nedavnih RKR* tega niso dokazali (verjetno tudi zaradi premajhne populacije preiskovancev in problemov s komparatorjem).
Visoki odmerki omega-3 MK so povezani z 11 % večjim relativnim tveganjem za AF pri enem gramu dnevnega povečanja teh prehrambnih dodatkov, čeprav absolutno tveganje ostaja majhno. Potrebna je nadaljnja opredelitev kompleksne povezanosti med EPK, EPK
plus DHK in DHK ter pojavnostjo AF. Za sedaj ostaja nejasno, pri katerih formulacijah omega-3 MK in razponih odmerkov na eni strani ter podskupinah bolnikov na drugi strani so tveganja največja. Neverjetno zanimiv članek, ki stvari postavlja malo
na glavo. Preučite ga še sami …
Vir: Marcus MD, Link MS. Omega-3 Fatty
Acids and Arrhythmias. Circulation 2024; 150:
488–503.
Prekinitev ali
nadaljevanje
zdravljenja z
β-blokatorji
(ββ) po miokardnem
infarktu (MI)
Ustrezno trajanje zdravljenja z ββ po MI, v odsotnosti kroničnega srčnega popuščanja ali disfunkcije levega prekata, ni znano. Današnja priporočila kažejo na odsotnost dolgoročne koristi zdravljenja z ββ pri tovrstnih
bolnikih, čeprav manjkajo RKR*. V pričujoči RKR* so postavili hipotezo, da je pri bolnikih po nezapletenem MI, z iztisnim deležem levega prekata najmanj 40 %, prekinitev zdravljenja z ββ klinično varna (v primerjavi z nadaljevanjem zdravljenja
z ββ neinferiorna) in se bo kakovost življenja popravila. Bolnike z anamnezo MI so naključno razdelili v razmerju 1 : 1 v skupino za prekinitev (A) ali nadaljevanje zdravljenja (B) z ββ. Vsi bolniki so imeli iztisni delež najmanj
40 %, medtem ko so prejemali dolgotrajno zdravljenje z ββ in niso imeli kardiovaskularnega dogodka v zadnjih šestih mesecih. Primarni cilji so bili: smrt, nefatalni miokardni infarkt, nefatalna možganska kap ali hospitalizacija zaradi
kardiovaskularnih vzrokov v obdobju vsaj enega leta, glede na analizo neinferiornosti, opredeljeno kot razlika med skupinama z manj kot 3 odstotne točke za zgornjo mejo dvostranskega 95 % intervala zaupanja. Glavni sekundarni cilj pa je bila sprememba
kakovosti življenja, izmerjena z evropskim vprašalnikom o kakovosti življenja – »European Quality of Life-5 Dimensions«. Skupno je bilo randomiziranih 3.698 bolnikov: 1.846 v skupino A in 1.852 v skupino B. Mediana časa od
zadnjega MI do randomizacije je bila 2,9 leta (interkvartilni razpon, 1,2–6,4 leta), mediana časa spremljanja pa 3,0 leta (interkvartilni razpon, 2,0–4,0 leta). Primarni dogodek se je zgodil pri 432 od 1.812 bolnikov (23,8 %) v skupini
A in pri 384 od 1.821 bolnikov (21,1 %) v skupini B (razlika v tveganju, 2,8 odstotne točke; 95 % IZ, < 0,1–5,5), z razmerjem tveganja 1,16 (95 % IZ, 1,01–1,33; p = 0,44 za neinferiornost). Zdi se, da prekinitev zdravljenja z ββ
ni izboljšala kakovosti življenja bolnikov. V tej pomembni raziskavi so avtorji zaključili, da pri bolnikih z anamnezo MI prekinitev dolgotrajnega zdravljenja z ββ v obdobju treh let ni bila neinferiorna v primerjavi s strategijo
nadaljevanja zdravljenja z ββ. Torej, neinferiornost te strategije glede primarnega cilja (tveganja smrti, MI brez smrtnega izida, možganske kapi brez smrtnega izida ali hospitalizacije zaradi kardiovaskularnih razlogov) ni bila dokazana.
Poleg tega prekinitev zdravljenja z ββ ni povzročila izboljšanja kakovosti življenja, kot so poročali bolniki. Prekinitev jemanja ββ je bila celo povezana s povečanjem tveganja za ponavljajočo se angino pektoris in drugih,
s koronarno boleznijo povezanih dogodkov, ki so povzročili hospitalizacijo in koronarne intervencije, čeprav ti dogodki niso bili vključeni v zasnovo oz. med hipoteze raziskave.
Vir: Silvain J, Cayla G, Ferrari E, et al. Beta-Blocker Interruption or Continuation after Myocardial Infarction. NEJM 2024; 391:1277– 86; doi: 10.1056/NEJMoa2404204.
Neoadjuvantna
imunoterapija
pri lokalno
napredovalem raku
debelega črevesa
s pomanjkljivim
popravljanjem
neujemanja
Rake s »pomanjkljivim popravljanjem neujemanja« (mismatch repair-
-deficient – dMMR) najdemo pri 10
do 15 % nemetastatskih rakov debelega črevesa in tovrstni raki se trenutno
obravnavajo podobno kot »raki, ki so
sposobni popravljanja neujemanja«
(mismatch repair-proficient –
pMMR). Pri bolnikih z dMMR-raki je
učinkovitost kemoterapije omejena.
Uporaba neoadjuvantne imunoterapije1
je pokazala obetavne rezultate,
vendar tovrstnih podatkov ni veliko. V
članku je predstavljena raziskava faze
2, v kateri so bili bolniki z nemetastatskim, lokalno napredovalim in prej
nezdravljenim dMMR-rakom debelega črevesa zdravljeni z neoadjuvantnim nivolumabom2 v kombinaciji z
ipilimumabom3. Dva primarna cilja
sta bila varnost, definirana kot pravočasna operacija (tj. ≤ 2-tedenska
zamuda načrtovane operacije zaradi
toksičnih dogodkov, povezanih z
zdravljenjem), in 3-letno preživetje
brez bolezni. Sekundarni cilji so
vključevali patološki odziv in rezultate
genskih analiz. Od 115 vključenih
bolnikov jih je 113 (98 %; 97,5 % IZ,
93–100) opravilo pravočasno operacijo; pri dveh bolnikih je bila operacija
preložena za več kot dva tedna. Z
imunskimi odzivi povezani neželeni
dogodki 3. ali 4. stopnje so se pojavili
pri petih bolnikih (4 %), nobeden od
bolnikov pa ni prekinil zdravljenja
zaradi neželenih učinkov. Pri 111
bolnikih, vključenih v analizo učinkovitosti, je bil opažen patološki odziv
pri 109 bolnikih (98 %; 95 % IZ,
94–100), vključno s 105 bolniki (95
%) z večjim patološkim odzivom
(definiranim kot ≤ 10 % preostalega viabilnega tumorja) in pri 75 bolnikih
(68 %) s popolnim patološkim odzivom (0 % preostalega viabilnega
tumorja). Z mediano spremljanja 26
mesecev (razpon 9–65) ni nobeden od
bolnikov doživel ponovitve bolezni.
Pri bolnikih z lokalno napredovalim dMMR-rakom debelega črevesa
sta neoadjuvantni nivolumab v
kombinaciji z ipilimumabom imela
sprejemljiv varnostni profil in povzročila patološki odziv pri velikem deležu
bolnikov.
Članek je dokaj specifičen, namenjen specialistom, ki se ukvarjajo z
rakom debelega črevesa.
Vir: Chalabi M, Verschoor YL,
Tan PB, Balduzzi S, et al. Neoadjuvant Immunotherapy in Locally
Advanced Mismatch Repair-Deficient
Colon Cancer. NEJM 2024; 390:
1949–58
Priporočam tudi
pregledni članek
o kolorektalnem raku:
Eng C, Yoshino T, Ruiz-Garcia E,
et al. Colorectal cancer. Lancet
2024; 404: 294–310; doi: 10.1016/
S0140-6736(24)00360.
Končni rezultati
adjuvantnega
zdravljenja z
dabrafenibom in
trametinibom pri
melanomu stopnje III
Rezultati te 5-letne raziskave so
pokazali, da je adjuvantna terapija z
dabrafenibom in trametinibom pri
bolnikih s stopnjo III melanoma z
mutacijo BRAF V600 povzročila
daljše preživetje brez ponovitve
bolezni in preživetje brez oddaljenih
metastaz v primerjavi s placebom.
Potrebni pa so bili dolgoročnejši
podatki, vključno s podatki o celotnem preživetju. 870 bolnikov z
reseciranim melanomom stopnje III z
mutacijami BRAF V600 so naključno
razvrstili, da 12 mesecev prejemajo
dabrafenib – zaviralec RAF-kinaz
(150 mg dvakrat dnevno) v kombinaciji s trametinibom – zaviralcem
kinazne aktivnosti MEK1 in MEK2 (2
mg enkrat dnevno) ali dva ujemajoča
se placeba. Prikazani so končni
rezultati te raziskave, vključno z
rezultati za celotno preživetje, specifično preživetje za melanom, preživetje brez ponovitve bolezni in preživetje brez oddaljenih metastaz. Mediana
trajanja spremljanja je bila 8,33 leta
za dabrafenib plus trametinib in 6,87
leta za placebo. Kaplan-Meierjeve
ocene za celotno preživetje so favorizirale dabrafenib plus trametinib v
primerjavi s placebom, čeprav korist
ni bila statistično pomembna (HR za
smrt 0,80; 95 % IZ, 0,62–1,01; p =
0,06). Dosledna korist preživetja je
bila opažena v več predhodno določenih podskupinah, vključno s 792
bolniki z melanomom z mutacijo
BRAF V600E (HR za smrt 0,75; 95 %
IZ, 0,58–0,96). Preživetje brez ponovitve bolezni je favoriziralo dabrafenib
plus trametinib pred placebom (HR
za relaps ali smrt 0,52; 95 % IZ,
0,43–0,63), prav tako preživetje brez
oddaljenih metastaz (HR za oddaljene
metastaze ali smrt 0,56; 95 % IZ,
0,44–0,71). O novih varnostnih
signalih ni bilo poročil, kar je skladno
s prejšnjimi poročili o tej raziskavi.
Končna analiza raziskave COMBI-
-AD, po skoraj 10 letih spremljanja, je
pokazala, da je bila adjuvantna
terapija z dabrafenibom plus trametinibom povezana z boljšim preživetjem
brez ponovitve bolezni in preživetjem
brez oddaljenih metastaz v primerjavi
s placebom pri bolnikih z reseciranim
melanomom stopnje III. Analiza
celotnega preživetja je pokazala, da je
bilo tveganje za smrt 20 % manjše pri
kombinirani terapiji kot pri placebu,
vendar korist ni bila signifikantna.
Med bolniki z melanomom z mutacijo
BRAF V600E rezultati nakazujejo, da
je bilo tveganje za smrt 25 % manjše
pri kombinirani terapiji.
Vir: Long GV, Hauschild A, Santinami M, Kirkwood JM, et al. Final
Results for Adjuvant Dabrafenib plus
Trametinib in Stage III Melanoma.
NEJM. 2024 Jun 19. doi: 10.1056/
NEJMoa2404139.
Priporočam tudi članek:
Weber J, Del Vecchio M, Mandala
M, et al. Outcomes With Postrecurrence Systemic Therapy Following
Adjuvant Checkpoint Inhibitor
Treatment for Resected Melanoma in
CheckMate 238. J Clin Oncol 2024
Aug 5: JCO2301448; doi: 10.1200/
JCO.23.01448.
