Spoštovani,
Zakaj ne smemo zamuditi zgodovinske priložnosti za postavitev zdravih temeljev slovenskega zdravstvenega sistema?
Slovenski zdravstveni sistem temelji na močni in dostopni primarni ravni, ki poskrbi za več kot 80 % zdravstvenih potreb prebivalstva od rojstva do smrti. Ta raven, ki je osrednja točka preventive, kontinuitete in dostopnosti, je ključna za dobrobit prebivalstva in učinkovitost celotnega sistema. A vendar, čeprav nosi glavno breme obravnav, je v zadnjih dveh desetletjih postala tarča postopnega zanemarjanja in neustreznega prilagajanja spremembam v družbi.
Z uvedbo novih modelov in politik, kot so glavarinski količniki in financiranje ambulant, se odpira vprašanje: ali bo prenova res prinesla izboljšave, ki jih potrebujemo? Ključna težava je, da so spremembe pogosto zasnovane brez upoštevanja realnosti in potreb na terenu – brez vključevanja izvajalcev, ki vsakodnevno nosijo težo teh izzivov. Posledice so očitne: preobremenjenost, administrativni kaos in zmanjšana kakovost obravnave za paciente.
Kako lahko preprečimo nadaljnji razkroj in zgradimo sistem, ki bo dolgoročno vzdržen in učinkovit za vse? Predstavljamo razmislek o trenutnih predlogih, njihovih posledicah in možnostih za izboljšanje, ki temeljijo na analizi realnih potreb ter sodelovanju z izvajalci na primarni ravni.
Zakaj je prenova glavarinskih količnikov ključnega pomena?
Po treh desetletjih je ZZZS posodobil obračunski model za ambulante družinske medicine in primarne pediatrije. Kljub večletnemu opozarjanju primarnih ginekologov o prenovi GK, ta veja primarne ravni ostaja zapostavljena. Zdravniki pozdravljamo odločitev za prenovo, saj obstoječi model ne odraža realnega stanja niti potreb na terenu. Obračunski model namreč določa:
1. Finančna sredstva, ki jih bo imela na voljo ambulanta za obravnavo opredeljenih pacientov (plače, materialne stroške, laboratorijske preiskave, zdravila, aparature).
2. Mejo, pri kateri je ambulanta polno zasedena, kar zdravniku omogoča, da ne sprejema več novih pacientov.
Obračunski model ima torej strateški vpliv na srednje- in dolgoročno načrtovanje mreže ambulant ter na kakovost celotnega zdravstvenega sistema. Cilji ZZZS, kot so boljša dostopnost, celovita obravnava pacientov, stimulativno nagrajevanje timov glede na obremenjenost in zmanjšanje administrativnih bremen, so v teoriji pravilni, vendar se zastavlja vprašanje, ali bodo predlagane rešitve te cilje dejansko dosegle.
Kaj prinaša nov plačni model?
Zdravniki primarne ravni se strinjamo s cilji prenove, a opozarjamo, da so bili iz procesa priprave izključeni predstavniki stroke in izvajalci, ki poznajo realne razmere na terenu. To povzroča številne pomanjkljivosti.
Do sedaj so ambulante pridobivale sredstva na podlagi razmerja 50 % iz glavarine in 50 % iz opravljenih storitev. Po novem modelu bo glavarina predstavljala kar 71 % prihodkov ambulante, medtem ko bo delež iz storitev zmanjšan na 29 %.
Če bo zdravnik opredeli več pacientov, bo ambulanta sicer prejela več sredstev, vendar le do določene meje. Po preseženi meji dodatno plačilo za večjo glavarino ne bo več mogoče.
Kaj to pomeni v praksi?
Ta ukrep do določene mere spodbuja zdravnike, da opredelijo več pacientov, kar lahko na prvi pogled pomaga zmanjšati število ljudi brez osebnega zdravnika. Vendar ima to tudi pomembne negativne posledice. Več opredeljenih pacientov namreč pomeni več storitev, ki jih je treba opraviti v istem časovnem okviru, pri čemer so storitve po novem modelu bistveno slabše stimulirane.
Povečevanje glavarine bo zato neizogibno vodilo v zmanjšanje časa, namenjenega posameznemu pacientu. Posledično se oddaljujemo od cilja boljše dostopnosti, celostne obravnave ter nagrajevanja na podlagi dejanskih obremenitev.
Administrativna obremenitev in pavšalno financiranje
Nov model prinaša spremembe tudi pri administrativnih obiskih. Predpisovanje receptov, naročilnic za medicinske pripomočke, izdaje bolniških staležev, potrdil za spremstvo in drugih dokumentov, ZZZS ne bo več štel kot storitev. Namesto tega bodo te storitve vključene v pavšal glavarine.
Poleg tega ZZZS ne bo več obračunaval kot storitve telefonskih posvetov, strokovnih nasvetov ali interpretacij izvidov, ki jih zdravnik poda preko elektronskih medijev. Tudi te storitve bodo vključene v pavšal glavarine. ZZZS trdi, da gre pri tem za administrativno razbremenitev ambulant.
Kaj to pomeni za zdravnike in kaj za paciente?
Zdravniki ugotavljamo, da tak ukrep ne pomeni nikakršne administrativne razbremenitve. Zdravnik bo tudi po novem moral vsak predpisani recept, napotnico, naročilnico ali drugo dokumentacijo ustrezno izpolniti in evidentirati v pacientovo kartoteko. Dejstvo, da te storitve ne bodo več obračunane, za zdravnika ne pomeni niti klika, niti črke manj administrativnega dela. Morda gre za razbremenitev administrativnih procesov na strani ZZZS, a o tem zdravniki ne moremo soditi, saj njihovega dela ne poznamo – prav tako, kot oni ne poznajo našega.
Za paciente pa takšna ureditev pomeni, da bodo za določene storitve, ki so jih sedaj lahko opravili po telefonu ali elektronsko, po novem morali osebno priti v ambulanto. Zadeve, kot je razlaga izvida, posvet o učinkovitosti zdravljenja, načrtovanje nadaljnje diagnostike in zaključevanje bolniške, ki so jih doslej lahko uredili na daljavo, bodo po novem terjale obisk ambulante.
Nova storitev za beleženje polimorbidnosti
ZZZS uvaja novo možnost beleženja obravnave pacientov z več boleznimi hkrati, kar bo bolje ovrednoteno kot obravnava ene bolezni. Za ta namen bodo v sistem namenili dodatna sredstva – dobre 4 milijone evrov letno. To pomeni približno 2€ na pacienta na leto ali 16 centov na mesec.
Čeprav pozdravljamo, da bomo lahko končno beležili obravnavo kompleksnih polimorbidnih bolnikov, smo presenečeni nad višino dodatnih sredstev. Ta znesek je do pacientov podcenjujoč in kaže na nezadostno razumevanje potreb po bolj poglobljenih obravnavah.
Spremembe glavarinskih količnikov (uteži)
ZZZS je glavarinske količnike preračunal in jih preimenoval v uteži. Do zdaj je zdravnik lahko opredelil paciente do 1895 GK, po novem bo meja postavljena pri 1348 uteži. ZZZS je prav tako določil "varno mejo" opredeljevanja pacientov pri 2429 uteži.
Pri analizi novih uteži ugotavljamo:
• Nove uteži v večini otroških in šolskih ambulant znižajo odstotek glavarine za 10 do 30 %.
• Manjšo "težo" oseb med 65. in 90. letom, čeprav gre za populacijo z največ potrebami po zdravstvenih storitvah.
Številne ambulante družinske medicine in primarne pediatrije bodo morale opredeliti še več pacientov, čeprav že zdaj presegajo normative za varno in strokovno obravnavo. To pomeni, da bo zdravniška obravnava teh ranljivih skupin slabša, saj se bo moral zdravnik v enakem ordinacijskem času posvetiti več pacientom, kar bo zahtevalo hitrejše in manj poglobljeno delo.
ZZZS trdi, da je meja 2429 uteži varna za zdravnike in paciente, vendar za to nima nikakršnih strokovnih podlag. Ta meja je le administrativni prag, ki ne odraža realnih zmožnosti zdravnikov in strokovnih smernic zdravstvene obravnave. Menimo, da bi moral biti ta prag postavljen znatno niže, če želimo zagotoviti kakovostno in varno obravnavo za vse paciente.
Zakaj je pot uveljavitve novega obračunskega modela ZZZS napačna?
Zdravniki specialisti družinske medicine in primarne pediatrije opozarjamo, da ZZZS pred sprejetjem novega obračunskega modela ni opravil temeljite analize delovnih procesov v ambulantah. Nihče od odločevalcev se ni posvetoval z izvajalci na terenu, niti ni raziskal, kaj se skriva za statističnimi podatki, s katerimi razpolaga ZZZS. Podatki, ki so uporabljeni kot osnova za oblikovanje novega modela, niso bili preverjeni, niti ni znano, v kolikšni meri odražajo realnost.
V ambulantah pogosto zaradi časovne stiske ne uspemo beležiti vsega opravljenega dela. Številne storitve ostajajo neregistrirane, čeprav so izvedene. Prav tako ni bilo analizirano, koliko storitev, ki bi morale biti opravljene v ambulantah primarnega nivoja, se trenutno preusmerja na urgentne službe, ker za njih na primarni ravni ni dovolj časa ali ustreznih kapacitet. Enako velja za nepotrebna napotovanja na sekundarni nivo zaradi nedostopnosti osnovne diagnostike ali omejitev časa, ki ga zdravnik lahko posveti pacientu.
Namesto da bi nov obračunski model temeljil na realnih potrebah in obremenitvah ambulant, je ZZZS ubrala nasprotno pot. Odločila se je za ocenjevanje obremenitev posameznih timov zgolj na podlagi statistike opravljenih storitev v letih 2019, 2022 in 2023, ne da bi upoštevala, da te storitve pogosto niso celostne in strokovno ustrezne zaradi časovnih omejitev.
Neposredne posledice napačne metodologije
Če bodo nove uteži, uvedene s tem modelom, sprejete kot standard, bomo v sistemu dodatno utrdili obstoječe anomalije, ki bi jih bilo treba pri smiselnem urejanju sistema odpraviti:
• Še vedno premalo časa za ključne storitve: Hišni obiski, poglobljene preventivne obravnave in celovita skrb za paciente ostajajo omejeni.
• Preusmeritev pacientov na urgence: Urgentne ekipe bodo še naprej obravnavale nenujne primere, kar bo povečevalo obremenitve urgentnih ambulant.
• Več napotitev na sekundarni nivo: Pomanjkanje časa in dostopnosti osnovne diagnostike bo povečalo število napotitev, kar bo dodatno obremenilo sekundarni nivo zdravstva.
Ni treba veliko domišljije, da bi razumeli, kako bo to vplivalo na celotni zdravstveni sistem: manjša dostopnost, daljše čakalne dobe in še večji pritisk na druge ravni zdravstvene oskrbe.
Pereči problem nadomeščanj
Nov obračunski model tudi povsem zanemarja problem nadomeščanja odsotnih zdravnikov. Trenutno ta poteka na način, da en zdravnik pokriva dve ali celo tri ambulante hkrati, kar še dodatno povečuje že tako visoke obremenitve. Pri tem se spregleda dopuste, daljše bolniške odsotnosti in dejstvo, da zdravniki primarne ravni pogosto sodelujemo v neprekinjenem zdravstvenem varstvu in nujni medicinski pomoči.
Kdo se ob tem vpraša, kje je varna meja števila opredeljenih pacientov? Marsikateri zdravnik, ki ima na papirju normalno glavarino, dejansko skrbi za dvojno ali celo trojno število pacientov. Takšna situacija se v našem sistemu tiho dopušča, pogosto pa so zdravniki, ki na to opozarjajo, celo deležni očitkov.
Interesi odločevalcev vs. realnost na terenu
Očitno je, da pri oblikovanju novega modela prevladuje interes, da ima čim več ljudi svojega zdravnika – a brez zagotovitve časa in možnosti za kakovostno obravnavo. Takšna politika vodi v sistem, kjer imajo pacienti zgolj "na papirju" osebnega zdravnika, ki pa zaradi preobremenjenosti ne more posvetiti dovolj časa njihovim težavam.
Predlog drugačnega iskanja rešitev
Že več kot 20 let se zdravniki primarnega nivoja trudimo preko različnih kanalov opozarjati na nujnost sistemskih sprememb. Kljub vsem prizadevanjem nam do sedaj ni uspelo dovolj jasno predstaviti javnosti, politiki in ZZZS, kako pomembno je realno oceniti obremenitve in potrebe primarne ravni, če želimo zagotoviti funkcionalen in vzdržen zdravstveni sistem.
Potrebujemo temeljito analizo in ustrezne pogoje
Osnova za kakovostno delovanje je tim na primarni ravni, ki mora imeti dovolj časa in možnosti, da za vsakega pacienta opravi vse, za kar je usposobljen. Le s tem lahko znižamo stroške zdravstva, skrajšamo čakalne dobe in razbremenimo sekundarni nivo.
Za dosego tega cilja je nujno, da izhajamo iz analize delovnih procesov, ki upošteva:
1. Realno prisotnost zdravnika na matičnem delovišču, ko je na voljo izključno za svoje opredeljene paciente.
2. Časovne potrebe za varno in celostno obravnavo vsakega posameznika.
Samo na ta način lahko stimuliramo kompleksnejše storitve, ustrezno poskrbimo za preventivo otrok in odraslih, za mladostnike v duševnih stiskah, starejše polimorbidne bolnike, umirajoče, ljudi, ki imajo težke bolezni ali situacije in potrebujejo veliko podpore. Šele, ko bomo v delovne procese vključili hišne obiske, paliativno obravnavo in interdisciplinarno sodelovanje, bomo lahko rekli, koliko časa zdravnik potrebuje, da kvalitetno opravi svoje delo.
Ne smemo zapostaviti skrbi za reproduktivno varstvo žensk ter zagotoviti potrebnega časa in opreme za kakovostno vodenje nosečnosti in vsega, kar je potrebno za ohranitev odličnih reproduktivnih rezultatov.
Šele na podlagi teh izhodišč lahko določimo strokovno utemeljeno varno mejo števila pacientov, ki jih lahko zdravnik opredeli. Ta meja ne sme temeljiti na trenutnih razmerah, ki so neustrezne, temveč na stanju, kakršnega si želimo doseči.
Ko določimo realne časovne potrebe in strokovno utemeljene standarde, bomo lahko strateško načrtovali primarno raven zdravstvenega sistema. Cilj mora biti, da bo čez deset let primarna raven odgovarjala na aktualne potrebe prebivalstva in bila privlačna za mlade zdravnike, ki bodo v njej lahko polno izkoristili svoje znanje in veselje do dela z bolniki.
Partnerstvo z izvajalci na primarni ravni
Od ZZZS pričakujemo več partnerskega odnosa do izvajalcev primarnega zdravstvenega varstva. Ključne odločitve je treba oblikovati v sodelovanju z nami – ne pa nas o njih obveščati šele, ko so že sprejete. Verjamemo, da je sodelovanje edina pot, da z gradnjo sistemskih rešitev preprečimo nadaljnje slabšanje stanja na primarni ravni.
Upamo, da bodo naši pozivi in opozorila tokrat naleteli na posluh ter da odločevalci ne bodo s prenagljenimi in slabo premišljenimi odločitvami še dodatno poslabšali razmer. Za zdravnike, paciente in celoten zdravstveni sistem je to priložnost, ki je ne smemo zamuditi.
S spoštovanjem,
Odbor za osnovno zdravstvo pri Zdravniški zbornici Slovenije
Sekcija za primarno pediatrijo pri Slovenskem zdravniškem društvu
Sekcija za šolsko, študentsko in adolescentno medicino pri Slovenskem zdravniškem društvu
