Maksilofacialna klinika še vedno deluje v dveh nadstropjih stomatološke klinike, ki je bila zgrajena v 50. letih prejšnjega stoletja z udarniškim delom.
V Sloveniji se z maksilofacialno in oralno kirurgijo ukvarja okrog petdeset ljudi. To je specifična stroka. Kljub materialnim omejitvam sta maksilofacialna in oralna kirurgija na svetovni ravni. Prihajajoča zakonodaja o zdravstveni dejavnosti specifike te stroke upošteva. Učinki napovedane reforme utegnejo biti katastrofalni. Ker nas vlada kot predlagateljica zakona očitno namenoma ne sliši, se čutimo dolžni svoja stališča pojasniti javnosti.
Ureditev razmer v zdravstvu je bila ena od pomembnih obljub sedanje politične oblasti. Na koncu leta 2024 smo dobili njen prvi, skoraj 216 strani dolg predlog novele zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej), ki se je ob nasprotovanju vseh zdravniških organizacij (Zdravniška zbornica Slovenije, Slovensko zdravniško društvo, Fides) in strokovne javnosti večkrat spremenil. V dokončni obliki je bila novela poslana v parlamentarni postopek 17. januarja 2025.
Na slabo domišljene rešitve in pasti, ki jih novela prinaša, ves čas opozarjamo tudi maksilofacialni in oralni kirurgi, saj smo med tistimi zdravstvenimi dejavnostmi, kjer bodo v noveli predlagane spremembe naredile nepopravljivo škodo stroki in pacientom. Ker nas vlada kot predlagateljica zakona očitno namenoma ne sliši, se čutimo dolžni svoja stališča pojasniti javnosti.
Kaj je maksilofacialna in oralna kirurgija
Maksilofacialni in oralni kirurgi (v Sloveniji nas je skupaj približno 50) imamo različno izobrazbo, kljub temu pa se naše strokovno in organizacijsko področje dela do določene mere prekriva, saj se vsi ukvarjamo s čeljustmi (lat. maxilla), obrazom (lat. facies) ter ustno votlino. Imamo skupno združenje (ZMOKS – Združenje za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije), skupni Republiški strokovni kolegij (RSK MOK), ki je posvetovalno telo ministrstva za zdravje, in skupni Strokovni svet pri Slovenskem zdravniškem društvu (SSMOK). Na skupnem področju dela oboji obračunavamo in opravljamo enake storitve, predvsem pa je vstop v zdravstveni sistem na sekundarnem (specialističnem) nivoju za večino pacientov, ki potrebujejo maksilofacialnega in/ali oralnega kirurga, prek iste vrste zdravstvene storitve (VZS) – prvega oromaksilofacialnega pregleda.
V majhnem zdravstvenem sistemu, kot je slovenski, je tako tudi najbolj racionalno.
Oralni kirurgi so zobozdravniki s štiriletno kirurško specializacijo. Maksilofacialni kirurg ima poleg medicinske končano tudi stomatološko fakulteto in dodatno opravljeno štiriletno specializacijo. Dvojno izobrazbo za maksilofacialne kirurge priporoča Evropsko združenje za kraniomaksilofacialno kirurgijo (EACMFS) in Evropsko združenje medicinskih specializacij (UEMS) ter ima zgodovinsko logiko.
V času prve svetovne vojne so se zdravniki in zobozdravniki srečevali z obsežnimi poškodbami obraza, obraznega skeleta in ustne votline. Hitro so ugotovili, da so problemi, ki so jih morali reševati, presegali znanje ene ali druge stroke. Zdravniki niso imeli dovolj znanja o zobeh in čeljustih, zobozdravniki pa ne o zahtevnih medicinskih stanjih in kirurških spretnostih. Sprva so probleme reševali tako, da so poškodovancem pomagali v dvojicah, kasneje pa so se z manjkajočega področja dodatno izobraževali. Leta 1926 smo v Evropi dobili prvega profesorja oromaksilofacialne kirurgije z dvojno izobrazbo.
Vrhunska maksilofacialna in oralna kirurgija v Sloveniji
V Sloveniji se je razvoj maksilofacialne kirurgije začel leta 1933, ko je dr. Jože Rant dobil dovoljenje predstojnika ljubljanske kirurške klinike, da začne zdraviti obrazne poškodbe. Leta 1946 je Ljubljana uradno dobila stomatološko kliniko, katere del je tudi čeljustna klinika – predhodnica današnjega Kliničnega oddelka za maksilofacialno in oralno kirurgijo. Leta 1949 je vodenje čeljustne klinike prevzel dr. Franc Čelešnik. Bil je izobražen, sistematičen in prodoren kirurg, priznan tudi v Evropi. Pripadla mu je čast, da je leta 1970 postal prvi predsednik Evropskega združenja za kraniomaksilofacialno kirurgijo (EACMFS) in da je leta 1972 v Ljubljani organiziral prvi kongres tega združenja.
Več kot petdeset let kasneje lahko s ponosom trdimo, da v Ljubljani izvajamo vrhunsko maksilofacialno in oralno kirurgijo. Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani (UKCLJ MAFA) je trenutno edina zdravstvena ustanova v Sloveniji, ki pacientom ponuja celoten spekter maksilofacialne in oralne kirurgije na terciarnem nivoju in je tudi referenčni center za druge dele mreže maksilofacialnih in oralnih kirurgov v Sloveniji. Trenutno 11 zaposlenih specialistov opravi nekaj več kot 1000 večjih operativnih posegov na leto, ki zahtevajo splošno anestezijo in hospitalizacijo – med njimi tudi 80 večjih onkoloških resekcij, 40 rekonstrukcij z mikrovaskularnim prenosom tkiva, 40 korekcij prirojenih kraniofacialnih anomalij, 120 ortognatskih operacij, 50 operacij čeljustnih sklepov in 200 večjih poškodb obraza.
Treba je poudariti, da za posege v splošni anesteziji na MAFA nimamo omembe vrednih čakalnih vrst. Poškodbe, ogrožujoča vnetja, krvavitve, komplikacije operativnih posegov opravimo takoj. Onkološke operacije, ortognatske operacije, operacije prirojenih anomalij ter operacije čeljustnih sklepov delamo po protokolih in v planiranih terminih. Čakalna vrsta je za neurgentne korekcije in ne presega šestih mesecev in za oralnokirurške posege v lokalni anesteziji. V primeru sprejetja predlaganega ZZZDej se bo stanje zelo poslabšalo tako za posege v splošni kot za posege v lokalni anesteziji.
Na stiku mnogih vej medicine
Maksilofacialna kirurgija je raznolika dejavnost. Ukvarja se s področjem, kjer se stikajo mnoge veje medicine. Vsak teden imamo več multidisciplinarnih konzilijev, na katerih obravnavamo in načrtujemo zdravljenje zapletenih bolnikov. Med stroke, s katerimi redno sodelujemo, sodijo onkologi (radioterapevti, internisti, kirurgi), stomatologi različnih specialnosti, rentgenologi, pulmologi, otorinolaringologi, pediatri, neonatologi, plastični kirurgi, okulisti, travmatologi, nevrokirurgi, anesteziologi …
Zaradi vedno večje kompleksnosti kirurških problemov je sodelovanje med strokami na terciarnem (strokovno najvišjem) nivoju danes bolj nuja kot izjema, zato smo tudi specialisti maksilofacialne kirurgije razdeljeni v subspecialistične time, ki pokrivajo določena področja: npr. onkološko in rekonstruktivno kirurgijo, ortognatsko kirurgijo, kirurgijo čeljustnega sklepa, kraniofacialno kirurgijo in kirurgijo razcepov, kirurgijo obstruktivne spalne apneje.
V vsakem timu imamo dva do štiri specialiste, posamezni specialisti pa so tudi člani več timov. Če iz tima odide član ali dva, postane delovanje zelo zapleteno oziroma nemogoče. Kot primer vzemimo kraniofacialno kirurgijo in kirurgijo razcepov (shiz), ki se ukvarja z novorojenci s prirojenimi anomalijami v področju glave in vratu. Zaradi napredka v prenatalni slikovni diagnostiki je razvojna motnja pogosto odkrita že pred otrokovim rojstvom, ko se začne otroka spremljati v okviru multidisciplinarnih timov. Tak otrok do odrasle dobe potrebuje več operativnih posegov maksilofacialnega kirurga. Otroka redno spremljamo do 20. leta, ko se razvoj zaključi in se opravi še zadnje potrebne korekcije v skladu z najnovejšimi smernicami stroke. Maksilofacialni kirurg je v takem timu nenadomestljiv. Kdo bo poskrbel za take otroke, če tim razpade zaradi odhoda maksilofacialnega kirurga?
Cunami
V zadnjih mesecih smo od aktualne politike in žal tudi od zdravnikov, ki so del nje, večkrat slišali, da bo sistem sicer malo zanihal, vendar bomo odhod strokovnjakov iz javnega sistema nadomestili tako, da bomo paciente pač poslali v tujino oziroma da bodo izbrani vrhunski strokovnjaki, ki bodo javni sektor zapustili in potem pogodbeno občasno hodili na terciarni nivo izvajat najbolj zahtevne strokovne posege in zdravljenja. Je Marcel Hirscher, nekdaj nepremagljivi vrhunski smučar, ko se je po nekajletnem premoru vrnil v svetovni pokal, dosegel kakšno vidno uvrstitev? Seveda ne. Po nekaj tekmah se je dokončno umaknil.
Vrhunska kirurgija je kot vrhunski šport. Če ekipa ni uigrana in igralci niso vrhunsko pripravljeni, rezultati ne morejo biti vrhunski! Tudi maksilofacialni kirurgi vsako leto pošljemo v tujino kakšnega pacienta, če mu v Sloveniji ne moremo ponuditi ustrezne obravnave. Vendar je za pacienta daleč najboljše, če se lahko ustrezno zdravi v domačem okolju in ga obravnavajo domači strokovnjaki. Da o ceni, ki jo za zdravljenje v tujini plača ZZZS, niti ne govorimo.
Zaradi vsega omenjenega smo prepričani, da je domače znanje, ki ga imamo v strokovnjakih in multidisciplinarnih timih, nujno ohraniti. Ob nakopičeni negativni energiji in neurejenih razmerah v slovenskem zdravstvu to že doslej ni bilo lahko.
Razvoj stroke
Maksilofacialna klinika še vedno deluje v dveh nadstropjih stomatološke klinike, ki je bila zgrajena v 50. letih prejšnjega stoletja z udarniškim delom. Organizacijsko smo sicer del Kirurške klinike UKCLJ, tako strokovno kot prostorsko pa smo vsakodnevno vezani na stomatološko kliniko. Prostori, ki so bili večkrat delno prenovljeni in prilagojeni, že zdavnaj ne zadoščajo več za normalen razvoj obeh strok.
Posebno aktualen je problem operativnih prostorov. Na treh operacijskih stolih izvajamo sedem programov oralnokirurških posegov, v dveh operacijskih dvoranah pa večje posege v splošni anesteziji. Večja operacijska dvorana je bila nazadnje delno prenovljena leta 2010, a je od decembra 2024 zaprta zaradi mikrobiološke oporečnosti in konstrukcijske dotrajanosti. Manjša je bila ocenjena kot neprimerna za uporabo in pogojno zaprta že leta 2018. To je prostorska realnost naše klinike.
Kljub dejstvu, da operativni prostori v ničemer ne dosegajo današnjih kirurških standardov, jih še vedno uporabljamo, da lahko izpolnimo programe in poskrbimo za paciente. Že več kot deset let se neuspešno trudimo pridobiti dodatne programe in anestezijo za razvoj endoskopske kirurgije čeljustnih sklepov, zaradi česar smo lani izgubili svetovno priznanega strokovnjaka za kirurgijo čeljustnih sklepov, ki se je naveličal sizifovskih prošenj, pregovarjanj in dokazovanj, da je to res potrebno.
Terciarnost klinik je povezana z raziskovanjem in uvajanjem novih metod zdravljenja v sicer po definiciji konzervativnem poklicu, ki vedno stavi na zanesljive konje. Kljub nespornemu napredku slovenske maksilofacialne kirurgije, številnim uspešnim in nekaterim svetovno odmevnim operativnim posegom (uvedba virtualne kirurgije in izdelava tiskanih modelov, rekonstrukcija nosu s predpripravljenim režnjem iz roke v sodelovanju s plastičnimi kirurgi, resekcija spodnje čeljusti z mikrovaskularno rekonstrukcijo kosti in individualno izdelano sklepno protezo, operacije otrok s prirojenimi deformacijami lobanje skupaj z nevrokirurgi …) je uvajanje novih metod zdravljenja v Sloveniji praktično onemogočeno. Pri nobeni od za pacienta nesporno koristnih in v svetu priznanih metod zdravljenja nam ni uspelo pridobiti financiranja iz ZZZS, ki je tako in tako pregovorno slab plačnik naših storitev. Večina kirurških storitev, ki jih opravimo hospitalno, ne pokrije niti realnih stroškov zdravljenja. Tudi zgoraj omenjene posege je s stisnjenimi zobmi v končni fazi financiral UKCLJ iz lastnih sredstev za terciar.
Nič čudnega torej, da sta lani jeseni kliniko zapustila še dva najmlajša specialista (eden doktorand, drugi že doktor znanosti in docent na fakulteti). Izgubila sta voljo in vero, da bosta v javnem zdravstvenem sistemu potešila svoje ambicije in izkoristila svoje potenciale. Vsi, ki so odšli v zadnjih letih, ne delujejo več v javnem zdravstvu.
Maksilofacialni in oralni kirurgi sodelujemo tudi pri izobraževanju študentov medicine in dentalne medicine ter smo edina ustanova v Sloveniji, kjer lahko bodoči specialisti maksilofacialne ali oralne kirurgije in sorodnih kirurških strok opravijo obvezno kroženje iz maksilofacialne kirurgije. Kar polovica od vseh zaposlenih specialistov na oddelku je delno zaposlenih tudi na medicinski fakulteti. V primeru odhoda še več kolegov bo poleg neprekinjenega zdravstvenega varstva okrnjen tudi program izobraževanja bodočih zdravnikov in zobozdravnikov.
Zaposlitve
Zaradi pomanjkanja operativnega časa in operativnih prostorov nas je večina maksilofacialnih kirurgov v UKCLJ zaposlenih samo delno, npr. 80-odstotno v UKCLJ in 20-odstotno samozaposleni. Kot samozaposleni ne opravljamo storitev, ki izhajajo iz pravic zdravstvenega zavarovanja, temveč gre za samoplačniške storitve, ki jih plačajo pacienti sami (implantologija, obrazna estetska kirurgija). Marsikateri pacient si tudi enostavnejše posege plača sam, saj je čakalna doba zanje v javnem zdravstvenem sistemu predolga. V tem segmentu v ničemer ne konkuriramo svojemu glavnemu delodajalcu (UKCLJ), saj v zdravstveni sistem prinesemo dodatni denar in skrajšamo čakalne dobe za nekatere storitve. To je oblika, ki jo je država zadnjih petnajst let ne samo tolerirala, ampak tudi aktivno podpirala. Zdaj pa je to predstavljeno kot največja grožnja javnemu zdravstvu!
Kljub želji, da bi razumeli vzroke za ta obrat, ne moremo mimo očitnih dejstev. MAFA UKCLJ opravi celoten program, ki ga plača ZZZS, in izvaja neprekinjeno zdravstveno varstvo na področju maksilofacialne in oralne kirurgije za celotno Slovenijo – nemogočim prostorskim razmeram in mačehovskemu odnosu lastnika (države) navkljub.
Zakon o zdravstveni dejavnosti
Zdravniške organizacije in velik del zdravstvene stroke smo zakonsko novelo izdatno komentirali in jo argumentirano označili za stroki in pacientom škodljivo.
Predlagatelj v noveli nedopustno posega v regulacijo stroke, saj birokratsko in nereflektirano povezuje vrste zdravstvenih dejavnosti in vrste zdravstvenih storitev. V praksi se zdravstvene storitve marsikje prekrivajo (različne stroke izvajajo enake posege, znotraj ene obravnave se izvaja različne storitve itd.), kar je posebno očitno na področju glave in vratu, ki je izrazito multidisciplinarno področje in ga je nemogoče pripisati samo eni stroki. Nedopustno je, da politika oziroma administrator določa in vsebinsko omejuje, kako lahko zdravnik pacienta zdravi.
Dodatni absurd v želji po regulaciji zdravstvene dejavnosti, ki je zapisan v noveli, je omejevanje delovanja zdravnikov na eno regijo. Ob kroničnem pomanjkanju zdravnikov, sploh v regijah izven ljubljanske, je to res nemogoče razumeti. Prav tako je nemogoče razumeti, kako se v noveli nikjer ne izpostavi vloge ZZZS-ja kot financerja programov v javni zdravstveni mreži. Gre namreč za glavnega akterja pri ustvarjanju »minusa« in čakalnih vrst v javnih zavodih. Vsi zavarovani državljani smo na milost in nemilost prepuščeni ZZZS-ju, vsi plačujemo zdravstveno zavarovanje, vendar nekateri iz tega zavarovanja ne moremo uveljavljati pravic, saj ZZZS omejuje javne zavode in koncesionarje s tem, koliko storitev bo plačal, ob tem pa kuje bogate dobičke. Seveda iz naših prispevkov za zdravstveno varstvo, ne glede na to, ali do varstva in oskrbe lahko pridemo ali ne.
Recept za skrajšanje čakalnih vrst in boljši dostop pacientov do ustrezne oskrbe je plačilo ZZZS za vse opravljene storitve v javni zdravstveni mreži (bolnišnice tako ne bi delale minusa) in povrnitev stroškov zdravstvenih storitev (v višini cene storitve v javni zdravstveni mreži) pacientom, ki zaradi nedopustno dolgih čakalnih vrst poiščejo oskrbo izven javne zdravstvene mreže v Sloveniji. ZZZS to že zdaj plačuje za zdravljenja, ki jih slovenski zavarovanci opravijo v EU.
Predlog novele kaže na tragično nerazumevanje kompleksnosti zdravstvenega sistema ali ponesrečen poskus poenostavitve. Iz prve roke vemo, da slovenski zdravstveni sistem ni optimalen in da nujno potrebuje spremembe. Predlagani zakon problemov zdravstva žal ne rešuje, temveč jih poglablja in že obstoječim dodaja nove. To smo prikazali na primeru naše stroke, ki pa nikakor ni edini. Vsaka stroka ima svojo zgodbo, izzive in težave. Država je tista, ki bi nam morala omogočiti dobre razmere za delo in zgodbe konstruktivno povezati v funkcionalno enoto, ne pa uničiti še tistega dobrega in delujočega, kar obstaja.
Glede na vse napisano je jasno, da maksilofacialni in oralni kirurgi predlagane novele nikakor ne moremo podpreti in jo vidimo predvsem kot veliko grožnjo pacientom, ki nas potrebujejo in za katere že 90 let skrbimo na najboljši možni način s svetovno primerljivimi metodami in rezultati.
***
Prim. Vojko Didanovič, dr. med., spec. maksilofacialni kirurg, spec. otorinolaringolog, predsednik SSMOK
dr. Tadej Dovšak, dr. med., dr. dent. med., spec. maksilofacialni kirurg, predstojnik KO za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKCLJ
doc. dr. Aleš Vesnaver, dr. med., spec. maksilofacialni kirurg, predsednik RSK MOK
Vir: Sobotna priloga Dela
