Obvladovanje bolečine in sedacije v enotah intenzivnega zdravljenja (EIZ)
Članek, ki ga mora prebrati vsak zdravnik, ki dela v EIZ!
Napredki na tem področju so veliki in temeljijo na številnih pomembnih raziskavah (RKR*), na izkušnjah, pridobljenih v klinični praksi, ter na vse bolj poglobljenem razumevanju, kako strategije zdravljenja bolečine in sedacije vplivajo na preživetje in dolgoročne izide. Prejšnje prepričanje je bilo, da je za bolnike boljša globoka sedacija, ki jim omogoča »počitek« med zdravljenjem njihove kritične bolezni, s čimer bi se izognili spominjanju na težke trenutke oz. izkušnje. Analgetiki in sedativi so seveda nujni in zelo pomembni, vendar je treba poznati potencialno škodljive učinke globoke sedacije, ki med drugim vključujejo mišično oslabelost, delirij, podaljšano mehansko predihavanje in tudi večjo smrtnost. Zdaj je jasno, da so prakse globoke sedacije pogosteje škodljive in podaljšujejo ali odložijo okrevanje bolnikov. V novih smernicah in priporočilih kot najprimernejšo izbiro dajejo prednost strategijam sedacije z analgezijo (analgosedacija), pri čemer se, če je mogoče, cilja na rahlo sedacijo, uporabo kratkodelujočih sedativov ter izogibanje benzodiazepinom. Tako omogočajo, da je bolnik bolj buden in sposoben sodelovati pri zgodnji mobilizaciji ter stiku z družino.
Članek je obsežen z analitično obravnavo bolečine (tabela z najpogosteje uporabljenimi analgetiki v EIZ), s prelomnimi raziskavami na temo sedacije (tudi tabela), porajajočimi se novostmi glede zdravljena, kaj je najprimernejše za posamezne podskupine bolnikov, kot so bolniki s popuščanjem srca, prejemniki presadkov, odvisniki od alkohola itd. Kot rečeno, »It is a must for ICU specialists«!
Iz članka citiram izjavo bolnika Davida Richardsa, ki je preživel zdravljenje v EIZ: »A more humanistic approach to patient care is vital because being a patient in the ICU will likely be the most miserable and terrifying experience of anyone’s life.« In nadaljevanje na koncu prispevka: »… Intensive care needs to have an eye on the long term outcomes of patients, with the end goal not merely getting us out of the ICU alive. Giving us back life, and giving us back life worth living, are two distinct outcomes.«
Vir: Boncyk C, Rolfsen ML, Richards D, et al. Management of pain and sedation in the intensive care unit. BMJ 2024; 387: e079789.
Obvladovanje alkoholnega odtegnitvenega sindroma (AOS) v splošnih bolnišnicah
Z alkoholom povezane smrti v ZDA so v času pandemije covida-19 narasle za 25,5 %. To pomeni približno 100.000 smrti zaradi alkohola v letu 2021, v primerjavi s približno 79.000 smrtmi leta 2019. Pandemija covida-19 je bila torej povezana z izjemnim povečanim uživanjem alkohola in s tem povezano obolevnostjo/umrljivostjo, vključno s hospitalizacijami zaradi AOS. Zdravniki, ki delajo v bolnišnicah, morajo hitro prepoznati AOS (to je pogosto ključni problem), oceniti stopnjo tveganja in zdraviti AOS z intervencijami, ki temeljijo na dokazih (RKR*). V klinično osredotočenem članku so predstavljeni epidemiologija, patofiziologija (pomen GABA in NMDA-nevrotransmisije), klinične manifestacije (tahikardija, hipertenzija, tremor, hiperrefleksija, krči, delirium itd.), presejanje, ocenjevanje in zdravljenje AOS v splošnih bolnišnicah. Vključene so raziskave, v katerih obravnavajo AOS pri hospitaliziranih bolnikih, s poudarkom na uporabi benzodiazepinov, fenobarbitala, protikonvulzivnih zdravil, α2 adrenergičnih zdravil in v zadnjem času ketamina. Pomembne so tudi prehranske pomanjkljivosti (tiamin). Med aktualna in zanimiva področja spada uporaba novih alkoholnih biomarkerjev, orodij za stratifikacijo tveganja, alternativnih lestvic za oceno resnosti simptomov in znakov AOS, hudih odtegnitvenih sindromov, odpornih proti benzodiazepinom, ter različni terapevtski protokoli – vključno s protokoli, ki niso sproženi s simptomi in znaki, ter tistimi, ki zmanjšujejo uporabo benzodiazepinov.
V obsežnem »state of the art« članku avtorji prikažejo tudi ključna področja za nadaljnje raziskave, med katera spada identifikacija populacij, ki bodo imele koristi od strategij brez benzodiazepinov, bolj individualizirane pristope k stratifikaciji tveganja za usmerjanje zdravljenja ter večjo vključitev manjšin, glede na spol, raso in etnično pripadnost. Članek je vsekakor vreden natančnega analitičnega branja …
Vir: Kast KA, Sidelnik SA, Nejad SH, et al. Management of alcohol withdrawal syndromes in general hospital settings. BMJ 2025; 388: e080461.
Peptični ulkus: pregledni članek
V ZDA peptični ulkus prizadene 1 % prebivalstva, letno pa je zaradi krvavitve iz peptičnega ulkusa hospitaliziranih približno 54.000 bolnikov. Približno 10 % bolnikov, ki obiščejo družinskega zdravnika zaradi bolečine v zgornjem delu trebuha (dispepsija), ima peptični ulkus. Glavna vzroka sta okužba z bakterijo Helicobacter pylori, ki prizadene približno 42 % bolnikov, ter uporaba Aspirina ali nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), ki so etiološki dejavniki pri približno 36 % bolnikov s peptičnim ulkusom. Med zaplete peptičnega ulkusa spadajo krvavitev (73 % bolnikov), perforacija (9 % bolnikov) in pilorična obstrukcija (3 % bolnikov). Letno v ZDA zaradi peptičnega ulkusa umre približno 10.000 ljudi. Endoskopija dokončno potrdi diagnozo peptičnega ulkusa. Blokatorji želodčne kisline, kot je npr. omeprazol, lahko pri približno 80 do 100 % bolnikov pozdravijo peptične razjede v obdobju 4 tednov. Če so želodčni ulkusi večji od 2 cm, pa je običajno potrebno 8-tedensko zdravljenje. Eradikacija H. pylori (za diagnozo prisotnosti bakterije sta najpomembnejša antigenski test v blatu in urea dihalni test; s serologijo ne moremo ločiti aktualne od predhodnih okužb) zmanjša ponovitev peptičnega ulkusa s približno 50 do 60 % na 0 do 2 %. Opustitev NSAID pripomore k celjenju 95 % razjed, ugotovljenih z endoskopijo, in zmanjša stopnjo ponovnega pojavljanja bolezni s 40 % na 9 %. Če opustitev NSAID ni mogoča, lahko zamenjava NSAID (npr. prehod s ketorolakoma na ibuprofen), z dodatkom inhibitorja protonske črpalke (PPI), kot sta npr. omeprazol ali lansoprazol, ter z eradikacijo H. pylori z zdravljenjem (npr. kombinacijo bizmuta, metronidazola in tetraciklina, skupaj z omeprazolom) pripomorejo k zmanjšanju ponovnega pojavljanja razjed (moja opomba: takšen je režim zdravljenja v tem članku, v Sloveniji je standardni režim zdravljenja drugačen, možen pa je tudi tak, kot je prikazan v članku).
V prispevku je prikazana epidemiologija, etiologija in patogeneza (glej sliko 1), simptomi in znaki bolezni, diagnostika (odlična tabela), zdravljenje (odlična tabela), kako je z majhnimi odmerki Aspirina in peptičnim ulkusom, kako je z NSAID in peptičnim ulkusom (odličen algoritem), kako je z glukokortikoidi/analgetiki in peptičnim ulkusom, prikazan je rekurentni peptični ulkus ter primarna preventiva. Veselite se tega članka, ki Vas bo spremenil …
Slika 1. Patogeneza peptičnega ulkusa, povezana z bakterijo Helicobacter pylori in z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID).
Vir: Nimish V. Peptic Ulcer Disease: A Review. JAMA 2024; 332(21): 1832–42. doi:10.1001/jama.2024.19094.
Globalna prevalenca okužbe s Helicobacter pylori (HP) in pojavnost raka želodca v obdobju 1980 do 2022
Izkoreninjenje (eradikacija) okužbe s HP ozdravi kronično aktivni gastritis in peptični ulkus, zmanjša tveganje za krvavitev iz peptičnega ulkusa pri uživalcih Aspirina ter zmanjša tveganje za želodčni rak pri okuženih osebah. Ostaja pa negotovost, ali je zmanjšanje razširjenosti HP povezano z zmanjšanjem incidence želodčnega raka na ravni celotne populacije. Cilj raziskave je bil oceniti trend globalne razširjenosti okužbe s HP pri odraslih in otrocih/mladostnikih ter prikazati njen odnos do incidence raka želodca. Raziskovalci so izvedli sistematičen pregled literature in metaanalizo za izračun celotne razširjenosti HP, pri čemer so rezultate prilagodili z uporabo multivariatne metaregresijske analize. Stopnje incidence raka želodca so pridobili iz podatkov raziskave »Global Burden of Disease« in iz zbirke »Cancer Incidence« s petih kontinentov. Od skupno 16.976 pregledanih člankov je bilo 1.748 člankov iz 111 držav ustreznih za analizo. Globalna prevalenca okužbe s HP se je pri odraslih zmanjšala z 52,6 % pred letom 1990 na 43,9 % v obdobju 2015 do 2022, medtem ko je pri otrocih/mladostnikih ostajala visoka (35,1 %). Analiza sekularnega trenda in multivariatna regresijska analiza sta pokazali, da se je globalna razširjenost okužbe s HP pri odraslih v zadnjih treh desetletjih zmanjšala za 15,9 % (95 % KZ: –20,5 do –11,3), medtem ko pri otrocih/mladostnikih ni bilo opaženega podobnega trenda. Pri odraslih so bili opaženi pomembni padci razširjenosti okužbe s HP v zahodnopacifiški, jugovzhodnoazijski in afriški regiji. V nobeni od regij SZO pri otrocih/mladostnikih ni bilo zabeleženega pomembnega zmanjšanja razširjenosti okužbe. Incidenca raka želodca se je globalno in v različnih državah, kjer je opazno upadla razširjenost okužbe s H. pylori, zmanjšala.
Pomembna ugotovitev raziskovalcev je, da se incidenca želodčnega raka zmanjšuje sočasno s padajočim trendom razširjenosti okužbe s HP (tako globalno kot v različnih državah), kar je spodbudilo hipotezo, da je javnozdravstveni pristop k zmanjšanju razširjenosti HP morda pomembna strategija za znižanje incidence želodčnega raka v populaciji, kar pa je treba potrditi v obsežnih kliničnih RKR*.
Vir: Chen YC, Malfertheiner P, Yu HT, et al. Global prevalence of Helicobacter pylori infection and incidence of gastric cancer between 1980 and 2022. Gastroenterology 2024; 166(4): 605–19; doi: S0016-5085(23)05687.
Ptičja gripa pri ljudeh
Zelo patogeni virusi ptičje influence A (H5N1) lahko povzročajo okužbe tudi pri ljudeh. Od leta 2003 do novembra 2024 je bilo po vsem svetu (24 držav) prijavljenih > 900 primerov tovrstnih okužb s kumulativno smrtnostjo približno 50 %. V ZDA povzročajo ogromno okužb pri kravah molznicah in perutnini z občasnimi posamičnimi primeri okužb pri ljudeh. V članku so predstavljene okužbe z virusom A (H5N1) pri ljudeh v obdobju med marcem in oktobrom 2024 v ZDA. Pri 46 identificiranih primerih, ki so bili izpostavljeni okuženim živalim, je šlo za blago kratkotrajno bolezen (mediana 4 dni; 1–8 dni), predvsem konjunktivitis (93 %). Večina bolnikov (87 %) je pravočasno prejela protivirusno zdravilo oseltamivir (mediana 2 dni po začetku simptomov in znakov). In, kar je zelo pomembno, ni bilo ugotovljenih prenosov z osebe na osebo. Uporaba osebne zaščitne opreme med poklicno izpostavljenimi osebami je bila suboptimalna, kar nakazuje, da so potrebne dodatne strategije za zmanjšanje tveganja okužbe.
Vir: Garg S, Reinhart K, Couture A, et al. Highly Pathogenic Avian Influenza A(H5N1) Virus Infections in Humans. N Engl J Med 2024 Dec 31. doi: 0.1056/NEJMoa2414610.
*RKR: randomizirana klinična raziskava
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani
