Ta Strokovni kotiček je namenjen aktualnim novostim s čim širšega področja medicinske strokovne literature. Vse zainteresirane kolege z različnih področij medicine vabim k sodelovanju s predlogi za konkretne publikacije z »vaših« področij medicine, za katere menite, da so pomembne in vredne objave.
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med. (pišite mi na: janez.tomazic@kclj.si)
Definiranje prekomerne telesne mase in debelosti z »deležem telesne maščobe« namesto »indeksom telesne mase«
Mejniki za prekomerno telesno maso in debelost so trenutno določeni z indeksom telesne mase (ITM), ki je slab (antropometrični) nadomestni označevalec dejanske adipoznosti (deleža telesne maščobe [% TM]). Sodobne tehnologije (npr. DXA ali multifrekvenčna bioelektrična impedanca, okr. MF-BIA) omogočajo oceno % TM, vendar za ustrezno vodenje in ukrepanje pri tovrstnih osebah potrebujemo meje (»tresholds«) za % TM, ki povečujejo zbolevanje za boleznimi, povezanimi z adipoznostjo, in temeljijo na rezultatih raziskav. V pričujoči študiji so določili meje % TM na podlagi ključnih komorbidnosti, povezanih z debelostjo, izbrali so metabolični sindrom, okr. MetSy*. Nakopičena odvečna maščoba je ključni pokazatelj oz. neposredni vzrok MetSy. Pojavnost MetSy v posameznih kategorijah prehranjenosti, določenih z ITM, torej v skupini z ITM med 25 do 29,9 kg/m2 (čezmerno prehranjeni) in v skupini z ITM nad 30 kg/m2 (debelost), so primerjali s skupinami, ki so jih definirali na osnovi % TM in so imele enako pojavnost MetSy kot obe skupini, definirani z ITM. Gre za korelacijsko analizo podatkov iz presečne raziskave, v kateri je bilo zajetih 16.918 odraslih (8.734 moških in 8.184 žensk) iz populacije v ZDA, pridobljenih iz »National Health and Nutrition Examination Survey public use datasets«. V skupinah, opredeljenih z ITM kot prekomerno prehranjeni (ITM > 25 kg/m²) ali debeli (ITM > 30 kg/m²), je bila prevalenca MetSy 5 % v čezmerno prehranjeni in 35 % v skupini debelih posameznikov. Pri moških ni bilo primerov MetSy pri tistih z % TM pod 18 %. Enakovrednost % TM s prekomerno telesno maso (tj. 5 % posameznikov z MetSy) se je pojavila pri 25 % TM, medtem ko je debelost (tj. 35 % posameznikov z MetSy) ustrezala prisotnosti 30 % TM. Pri ženskah ni bilo primerov MetSy pri % TM pod 30 %. Prekomerna telesna masa se je izenačila po pojavnosti MetSy s skupino, ki je imela 36 % TM, debelost pa je ustrezala 42 % TM, velja za ženske. Primerjava ITM z % TM prikazuje veliko variabilnost napovedi ITM o % TM, kar poudarja potencialni pomen uporabe bolj neposrednih meritev adipoznosti za predvidevanje in obvladovanje bolezni, povezanih z debelostjo (MetSy).
Praktične metode ocenjevanja telesne sestave lahko zdaj nadomestijo posredno oceno ITM za obravnavo debelosti z uporabo mejnih vrednosti % TM, določenih v tej raziskavi. Klinično pomembna prekomerna telesna masa se lahko definira kot 25 % TM za moške in 36 % TM za ženske, medtem ko je debelost definirana kot 30 % TM za moške in 42 % TM za ženske. S tehnološkim napredkom (MF-BIA) vse bolj natančno ocenjujejo telesno sestavo (tudi vsebnost intraabdominalne maščobe) – čakamo torej na naslednje generacije rutinskih klinično pomembnih meritev telesne sestave in telesnega zdravja.
* MetSy: ko je prisotnih patoloških ≥ 3 od petih kazalcev, ki opredeljujejo ta sindrom: obseg pasu, glukoza na tešče, HDL-holesterol, trigliceridi, krvni tlak. Expert Panel. J Am Med Assoc 2001; 285(19).
Vir: Potter AW, Chin GC, Looney DP, Friedl KE, et al. Defining Overweight and Obesity by Percent Body Fat instead of Body Mass Index. J Clin Endocrinol Metab 2024; dgae341; doi: 10.1210/clinem/dgae341.
P. S. Z vsakim hujšanjem je v izgubljeni teži 30 % (lahko do 50 %) mišic, ostalo je maščoba. Zato so še kako pomembna navodila, da je pri hujšanju treba delati intenzivne vaje za moč vseh mišičnih skupin, da se zmanjša izguba puste mase. Še posebno to velja pri »hitrem hujšanju s semaglutidom«, pri katerem so včasih rezultat hujšanja »kosti in viseče maščobne in kožne gube« in tako dolgoročno nastaja »sarkopenična debelost«.
Primerjava migrene s simptomi levostranskega ali desnostranskega glavobola: presečna raziskava
Cilj raziskave je bila ugotovitev, ali obstajajo klinične razlike med bolniki z migreno, ki med napadi občutijo glavobol na levi strani (»leva migrena«), in tistimi, ki občutijo glavobol na desni strani (»desna migrena«). Migrena (izvor iz grške besede »hemikrania«) je že tisočletja povezana z enostranskim glavobolom in ostaja pomemben dejavnik za klinično diagnozo migrene po »International Classification of Headache Disorder«, čeprav danes vemo, da je v cca 50 % glavobol lahko tudi obojestranski. Ni pa jasno, ali je enostranski glavobol povezan z določenimi kliničnimi značilnostmi. V presečni raziskavi so primerjali levo in desno migreno pri novih bolnikih z migreno z uporabo vprašalnikov (najpomembnejša je bila lokacija glavobola med napadi) v obdobju 20 let. Rezultati so vključevali različne migrenske značilnosti in psihiatrične komorbidnosti. V raziskavo so vključili 340 bolnikov: 48,8 % (166/340) z »levo migreno« in 51,2 % (174/340) z »desno migreno«. Bolniki z »levo migreno« so v zadnjih štirih tednih poročali o 3,6 dneva manj brez glavobola (95 % IZ 1,3–5,9; p = 0,002) in 2,4 dneva več z močnejšim glavobolom (95 % IZ 0,8–4,1; p = 0,004). Med obema skupinama ni bilo pomembnih razlik v starosti, spolu, levi/desni uporabi rok, drugih značilnostih migrene ali psihiatričnih komorbidnostih.
Avtorji so zaključili, da so bolniki z »levo migreno« poročali o večji pogostnosti (več dni v mesecu) in večji intenzivnosti glavobolov kot osebe z »desno migreno« (pri drugih spremenljivkah ni bilo razlik – glej članek). Te ugotovitve lahko vplivajo na razumevanje patofiziologije migrene, zdravljenje in načrtovanje nadaljnjih kliničnih raziskav.
Vir: Sprouse Blum AS, DaSilva LA, Greenberg MD, et al. Comparison of migraine with left- versus right-sided headache: A cross-sectional study. Headache 2024; 64(3): 259–65; doi: 10.1111/head.14689.
Prolongirana v primerjavi z intermitentnimi infuzijami β-laktamskih (BL) antibiotikov pri odraslih s sepso ali septičnim šokom: sistematični pregled in metaanaliza
Ni povsem jasno, ali podaljšane infuzije BL-antibiotikov izboljšajo izide zdravljenja pri kritično bolnih odraslih s sepso ali septičnim šokom (pomen fizioloških motenj in podpornega zdravljenja, ki lahko spremenijo farmakokinetiko antibiotikov). BL-antibiotiki so učinkovitejši, ko koncentracija prostega zdravila ostane nad minimalno inhibitorno koncentracijo (MIK) povzročitelja okužbe za vsaj 40 do 70 % odmernega intervala. V metaanalizi so pri tovrstnih bolnikih primerjali prolongirano in intermitentne infuzije BL-antibiotikov. Primarni cilj raziskave je bila 90-dnevna smrtnost zaradi katerega koli vzroka. Sekundarni izidi so vključevali smrtnost v enoti intenzivnega zdravljenja (EIZ) in klinično ozdravitev. Od 18 primernih RKR*, ki so vključevale 9.108 kritično bolnih odraslih s sepso ali septičnim šokom (mediana 54 let; 5.961 moških [65 %]), je 17 študij (9.014 udeležencev) prispevalo podatke za primarni izid. Združena ocena razmerja tveganj za 90-dnevno smrtnost zaradi katerega koli vzroka za prolongirane infuzije BL-antibiotikov v primerjavi z intermitentnimi infuzijami je bila 0,86 (95 % IZ, 0,72-0,98; I2 = 21,5 %; visoka stopnja zanesljivosti), z 99,1 % posteriorno verjetnostjo, da so prolongirane infuzije povezane z manjšo 90-dnevno smrtnostjo (NNTT* = 26). Prolongirana infuzija BL-antibiotikov je bila povezana z zmanjšanim tveganjem za smrtnost v EIZ (razmerje tveganj 0,84; 95 % IZ, 0,70-0,97; visoka stopnja zanesljivosti) in povečanjem klinične ozdravitve (razmerje tveganj 1,16; 95 % IZ, 1,07-1,31; zmerna stopnja zanesljivosti).
Raziskavo so zaključili z veliko stopnjo zanesljivosti, da je med odraslimi bolniki v EIZ, ki so imeli sepso ali septični šok, uporaba podaljšanih infuzij BL-antibiotikov povezana z zmanjšanim tveganjem za 90-dnevno smrtnost v primerjavi z intermitentnimi infuzijami in naj bo tovrstni režim zdravljenja standard oskrbe pri obvladovanju sepse in septičnega šoka.
* NNTT = »number needed to treat«
Vir: Abdul-Aziz MH, Hammond NE, Brett SJ, et al. Prolonged vs. Intermittent Infusions of beta-Lactam Antibiotics in Adults With Sepsis or Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA 2024: 332(8): 638–48.; doi: 10.1001/jama.2024.9803.
Priporočam tudi članek:
Soto CL, Hsu AJ, Lee JH, et al. Identifying Effective Durations of Antibiotic Therapy for the Treatment of Carbapenem-resistant Enterobacterales Bloodstream Infections: A Multicenter Observational Study. Clin Infect Dis 2023; 78(1): 27–30; doi: 10.1093/cid/ciad476.
Imunoterapija za hepatocelularni karcinom: naslednja evolucija pri širjenju dostopnosti do presaditve jeter
Imunoterapija (»immune checkpoint inhibitors«*) je revolucionizirala zdravljenje napredovalega hepatocelularnega karcinoma (HCC). Poleg tega so nedavno poročali o pozitivnih rezultatih številnih kliničnih raziskav faze III, v katerih so preučevali uporabo imunoterapije v zgodnjih do srednje napredovalih stadijih HCC v kombinaciji s kirurškimi ali loko-regionalnimi terapijami. Ker se uporaba imunoterapije širi na bolnike z zgodnejšimi stadiji HCC, se postavlja pomembno vprašanje: Kakšna je vloga imunoterapije pri bolnikih pred presaditvijo jeter? Transplantacija jeter je potencialno kurativno zdravljenje za HCC in ima dodatno prednost, saj omogoča obnovitev normalnih, zdravih jeter. Pri bolnikih pred presaditvijo lahko imunoterapija izboljša uspešnost zmanjšanja tumorja in kontrolo nad njim, vendar prinaša tudi določena imunološka tveganja. Ta vključujejo z imunostjo povezane toksičnosti, ki so še posebej pomembne v posebno ranljivi populaciji bolnikov s kronično jetrno boleznijo, ter možnost akutne zavrnitve po presaditvi. Končni cilj imunoterapije v tej populaciji je širitev dostopnosti do presaditve jeter ob ohranjanju izidov pred in po presaditvi.
V preglednem članku avtorji obširno razpravljajo o mehanizmih, ki podpirajo kombinirano imunoterapijo, povzemajo ključne nedavne klinične podatke iz tovrstnih glavnih raziskav in razmišljajo, kako bi lahko imunoterapijo uporabili v neoadjuvantnem obdobju pred presaditvijo jeter v izbrani populaciji bolnikov z velikim tveganjem.
Vir: Li M, Bhoori S, Mehta N, Mazzaferro V, et al. Immunotherapy for hepatocellular carcinoma: the next evolution in expanding access to liver transplantation. J Hepatol. 2024 Jun 5: S0168-8278(24)00423-9. doi: 10.1016/j.jhep.2024.
* Immune checkpoint inhibitors – ICIs (zaviralci imunskih kontrolnih točk) so monoklonska protitelesa, usmerjena proti antigenu-4 na citotoksičnih limfocitih-T (CTLA-4), proti proteinu programirane celične smrti 1 (PD-1) ali proti ligandu programirane celične smrti 1 (PD-L1). Ti proteini so udeleženi pri zmanjšanem odzivu gostitelja proti tumorjem in tako ICI-terapija z zaviranjem teh proteinov preprečuje tumorskim celicam, da bi se izognile imunski obrambi, posredovani z limfociti T.
Pa še to:
Kmalu kombinirano cepivo proti covidu-19, gripi in drugim respiratornim virusom?
Vir: Rubin R. Combined Vaccines Against COVID-19, Flu, and Other Respiratory Illnesses Could Soon Be Available. JAMA 2024; 331(22): 1880–2; doi: 10.1001/jama.2024.7370.
SZO je spremenila definicijo »aerogenega prenosa«
Vir: Looi MK. Why WHO changed the definition of "airborne transmission" in the wake of the pandemic. BMJ 2024; 385: q985.
SZO priporoča v podsaharski Afriki dvakrat letno množično razdeljevanje azitromicina za otroke, stare od 1 do 11 mesecev, ker to pomembno zmanjša smrtnost zaradi pljučnice, vnetja srednjega ušesa, driske, malarije itd. Vsi se vzporedno zavedajo tudi problemov razvoja razistence …
Vir: O’Brien KS, et al. NEJM 2024; 391; John CC, et al. JAMA 2024; 331.
V Sloveniji je od jeseni 2024 na stroške ZZZS vsem nosečnicam med 24. in 36. tednom na voljo cepljenje proti RSV-okužbi. Nosečnice s cepljenjem proti RSV-okužbi pasivno ščitijo svoje novorojenčke in dojenčke do dopolnjenega 6. meseca starosti. Za osebe ³ 60 let je cepljenje zaenkrat samoplačniško.
Vir: Kampmann B, et al. N Engl J Med. 2023; 388.
V Sloveniji je na stroške ZZZS registrirano novo zdravilo maribavir, ki se uporablja za zdravljenje refraktarnih (z ali brez rezistentnih mutacij) okužb s CMV po presaditvi krvotvornih matičnih celic in po presaditvi čvrstih organov.
Vir: Papanicolaou GA, et al. Clin Infect Dis 2023; Khawaja F, et al. Clin Microbiol Infect 2022; Avery RK, et al. Clin Infect Dis 2021.
* RKR: randomizirana klinična raziskava
Prof. dr. Janez Tomažič, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani
